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Acidose lactique associée à l’administration de stavudine: un rapport de cinq cas

Une acidose lactique de type «B» a été décrite chez des patients recevant les analogues nucléosidiques zidovudine, didanosine et fialuridine. L’acidose lactique a également été décrite chez des patients recevant un traitement associant stavudine et lamivudine. Nous décrivons le développement de l’acidose lactique chronique de type «B» chez les patients Chez tous les patients présentant des douleurs abdominales, des vomissements et une stéatose hépatique. Les autres signes de toxicité mitochondriale comprenaient les cas de pancréatite et de myopathie. La durée moyenne de la stavudine chez les patients traités par stavudine et lamivudine ou delavirdine. Après l’arrêt du traitement par la stavudine, l’acidose lactique s’est améliorée chez les patients après la fin de la semaine et le patient est mort. Évaluation des autres causes d’acidose lactique, y compris l’hypoxémie, la malignité et la septicémie. , et le choc cardiogénique, étaient néga tive

L’acidose lactique de type «B» est une complication rare mais potentiellement mortelle du traitement par analogues nucléosidiques et s’accompagne souvent d’autres manifestations cliniques graves de toxicité mitochondriale, telles que stéatose hépatique, pancréatite et myopathie. Ce syndrome a été rapporté avec un analogue nucléosidique unique traitement par la zidovudine, la didanosine ou la fialuridine et par l’association de la lamivudine et de la stavudine Nous rapportons des cas d’acidose lactique associée à la stavudine; sont décrits en détail et les cas supplémentaires sont résumés dans le tableau

Cas

Une femme infectée par le VIH a présenté une douleur épigastrique, des vomissements et des selles molles pendant des semaines. La durée du traitement par stavudine était annuelle, mais elle a été interrompue une semaine avant l’admission. Les signes vitaux étaient une pression artérielle de , fréquence respiratoire, et température de ° C L’examen physique était significatif pour une sensibilité épigastrique légère. Les études en laboratoire ont révélé les valeurs significatives suivantes: pH artériel,; PCO, mm Hg; PO, mm Hg% de FiO; bicarbonate sérique, mmol / L; lactate, mmol / L; albumine, g / dL; amylase, U / L; lipase, U / L; lactate déshydrogénase, U / L; l’alanine aminotransférase, U / L; aspartate aminotransférase, U / L; la phosphatase alcaline, U / L; bilirubine totale, TDM U / L de l’abdomen révèle une stéatose hépatique Toutes les autres études de laboratoire, y compris les cultures de bacilles bactériens et acidorésistants de sang, d’urine et de selles, sont négatives. Des liquides intraveineux, y compris une solution contenant du bicarbonate, sont administrés. le patient a été libéré quelques jours plus tard avec un taux de lactate sérique de mmol / L

Cas

Ses principaux symptômes étaient des douleurs abdominales, une anorexie et des vomissements pendant des semaines. La durée du traitement par la stavudine était de plusieurs mois. Les signes vitaux étaient une pression artérielle de / mm Hg, le pouls de l’homme. , la fréquence respiratoire de, et la température de ° C L’examen physique était significatif pour un abdomen nettement tendre avec des bruits intestinaux réduits Les études en laboratoire ont révélé les valeurs pertinentes suivantes: pH artériel,; PCO, mm Hg; PO, mm Hg% de FiO; bicarbonate sérique, mmol / L; lactate, mmol / L; albumine, g / dL; amylase, U / L; lipase, U / L; lactate déshydrogénase, U / L; l’alanine aminotransférase, U / L; aspartate aminotransférase, U / L; la phosphatase alcaline, U / L; bilirubine totale, U / L; bilirubine directe, U / L La numération leucocytaire était de / μL avec% neutrophiles. Le scanner de l’abdomen a révélé une stéatose hépatique et une pancréatite. Toutes les autres études de laboratoire à l’admission, y compris les cultures bactériennes de sang, d’expectoration et d’urine, étaient négatives. augmentation de volume intravasculaire avec utilisation d’une solution de bicarbonate, antibiotiques à large spectre et thiamineOn hospitalisation jour, pancréatite hémorragique avec nécrose graisseuse a été trouvée pendant la laparotomie exploratoire persistante, malgré une oxygénation adéquate et une pression artérielle systémique Staphylococcus aureus pneumonie et une infection de la plaie, À la suite de l’isolement de S aureus et d’Enterococcus faecalis, le parcours hospitalier a été compliqué. Échec hépatique et rénal. Le patient est décédé le jour suivant. Le taux de lactate sérique avant son décès était de mmol / L. Une pancréatite aiguë confirmée par autopsie nécrose et hépatomégalie massive avec stéatose L’examen cardiaque a révélé des cavités cardiaques dilatées avec des myocytes «ondulés» et un œdème interstitiel sans signe de maladie coronarienne. Un infiltrat diffus de cellules mononucléaires multiorganes était également présent; cependant, aucune preuve de malignité ou de maladie infectieuse n’a été trouvée

Discussion

Tous les cas d’acidose lactique associée à la stavudine rapportés ici ont été caractérisés par des perturbations complexes acido-basiques; Cependant, une constatation commune à tous était l’acidose lactique avec douleur abdominale, anorexie, nausée et stéatose hépatique. Il n’y avait aucune évidence pour soutenir d’autres étiologies d’acidose lactique à la présentation, telles que septicémie, hypoxémie, intoxication d’alcool, malignité ou utilisation de metformine L’intervention thérapeutique incluait l’arrêt de tous les antirétroviraux et l’administration de fluides iv et de bicarbonate. Les nucleoside triphosphates sont préférentiellement incorporés dans l’ADN viral nouvellement transcrit à la place de la thymidine et agissent comme terminateurs de chaîne, inhibant ainsi l’ADN polymérase ARN virale bien que l’ADN nucléaire mammalien polymérase-α n’est pas affectée par les analogues nucléosidiques, il a été démontré qu’ils exercent un effet inhibiteur sur l’ADN polymérase mitochondriale-γ, une enzyme nécessaire à la réplication mitochondriale de l’ADN L’ordre de puissance de divers analogues nucléosidiques en ce qui concerne leur effet inhibiteur sur les mitochondries Production d’ADN et viabilité cellulaire y est comme suit: zalcitabine & gt; stavudine & gt; zidovudine & gt; La didanosine Finalement, d’importantes voies cataboliques mitochondriales deviennent altérées: oxydation du pyruvate par pyruvate déshydrogénase et oxydation des acides gras par β-oxydation Dans ce milieu, le métabolisme du pyruvate est déplacé vers la production de lactate, et les acides gras sont convertis en triglycérides accumuler dans le cytoplasme hépatocytaire Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse, comme la delavirdine, se lient directement à l’ADN polymérase virale, perturbant ainsi le site catalytique de l’enzyme L’effet des inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse sur l’ADN polymérase mitochondriale-γ reste à déterminer. ont été rapportés comme étant associés à l’acyclovir ou au ganciclovir, qui sont également des analogues nucléosidiques, et la raison en est peu claire. Pourquoi une minorité de patients seulement développent une toxicité mitochondriale lorsqu’ils sont exposés aux analogues nucléosidiques reste à élucider. Déficits acquis en riboflavine et en thiamine, cofacteurs requis pour oxydatif phosphorylation, peut prédisposer au développement de l’acidose lactique Des défauts subtils dans les enzymes oxydatives mitochondriales, ou d’autres facteurs génétiques, peuvent également prédisposer un sous-groupe de patients à une lésion mitochondriale lorsqu’ils sont exposés à des analogues nucléosidiques. le développement d’une toxicité mitochondriale est potentialisé par l’utilisation d’inhibiteurs de la transcriptase inverse combinés; mais le vrai risque reste à déterminer Les patients recevant un traitement par analogues nucléosidiques avec de la stavudine, de la zidovudine, de la lamivudine, de la didanosine et de la fialuridine doivent faire l’objet d’une surveillance étroite afin de déceler les anomalies métaboliques et hépatiques