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Légionellose avec coïncidence bactériémique

Nous décrivons les cas de pneumonie acquise par la communauté bactériémique et de co-infection insoupçonnée à Legionella pneumophila. Nous avons examiné les cas de patients chez lesquels on a diagnostiqué une infection récente à Legionella soit par la présence d’antigène du sérogroupe L pneumophila dans l’urine, soit par Niveau d’anticorps anti-pneumophila et hémocultures donnant une bactérie autre que L pneumophila Trois patients ont été diagnostiqués avec une légionellose sur la base de la présence d’antigène dans l’urine, et ont été diagnostiqués sur la base d’une augmentation du titre d’anticorps. patients infectés par Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, et Enterobacter cloacae L pneumophila infection chez ces patients peut les avoir prédisposés à la bactériémie concomitante traitement antimicrobien empirique initial pour les patients qui vivent dans les zones d’endémicité et qui sont des fumeurs doivent être traités avec des antimicrobiens les agents qui ont une activité contre le pneumocoque nous et les espèces de Legionella

Au cours de l’épidémie de grippe, de nombreux patients infectés par la grippe sont morts d’une infection bactérienne. Cette prédisposition à la co-infection a été attribuée à la défense déficiente de l’hôte résultant d’une infection grippale . Il a été démontré que la rougeole et la pneumonie ont une bactériémie coexistante Lieberman et al et Norrby ont rapporté que la pneumonie acquise en communauté chez les adultes peut être associée à de multiples organismes étiologiques Gump et al ont signalé des co-infections chez leurs patients. la base de l’isolement de microorganismes non-Legionella à partir de spécimens de sécrétions respiratoires, tels que les expectorations, le liquide de lavage bronchique, l’aspiration transtrachéale et l’aspiration pulmonaire, ou des spécimens de la maladie pleurale est associée à un taux de mortalité élevé chez les patients hospitalisés. chez les patients atteints de légionellose varie de% à%, avec Le rôle de la co-infection et son influence sur les taux de complications et de décès chez ces patients n’a pas été exploré. La prédisposition accrue à l’infection bactérienne peut être due à effet indéterminé de l’infection à Legionella sur la défense systémique et locale du patient, comme cela a été observé pour d’autres infections. L’effet des défenses immunitaires locales partiellement altérées, telles que le tabagisme, les maladies pulmonaires chroniques, l’administration de corticostéroïdes et d’autres médicaments. devrait également être considéré, parce que beaucoup de patients avec l’infection de Legionella sont des fumeurs avec d’autres comorbidités Les organismes de Legionella survivent et se multiplient principalement intracellular, et, dans l’hôte humain, ils envahissent des macrophages ; Cependant, l’effet de l’infection par Legionella sur la fonction locale des macrophages alvéolaires n’a pas été étudié. Cet article vise à attirer l’attention sur l’occurrence de la co-infection avec un autre agent bactérien chez les patients atteints de légionellose. patients ayant eu une co-infection démontrée par des preuves de laboratoire d’une infection à L pneumophila et une hémoculture positive pour une bactérie non-Legionella

Patients et méthodes

Sélection du patient

Le diagnostic de la maladie des légionnaires était basé sur les critères utilisés par Marston et al , qui exigent une élévation des anticorps de L pneumophila, avec un titre de convalescence de ⩾ :, déterminée par immunofluorescence indirecte; ou un antigène urinaire test de l’échantillon à contrôler, ⩾: pour L pneumophila sérogroupe Lp antigène, tel que déterminé par dosage radioimmunologique Binax Nous avons examiné les dossiers de patients ayant un diagnostic de laboratoire de L pneumophila infection provenant d’hôpitaux dans la région d’Akron, Ohio Système de santé Summa, Centre médical général Akron et Hôpital des citoyens de Barberton

Confirmation de laboratoire

Des tests d’antigène urinaire Lp et des cultures ont été réalisés et les titres d’anticorps anti-pneumophila ont été déterminés en utilisant des techniques de laboratoire connues. Les dosages d’anticorps dans les échantillons de sérum en phase aiguë et en phase convalescente ont été réalisés en parallèle.

Les rapports de cas

Les patients et ont été traités avec un β-lactame plus un autre agent avec une activité contre la table des espèces de Legionella

Tableau Radiologique, laboratoire, infection concomitante et données de traitement des patients atteints de légionellose et d’infections concomitantes Patient Âge en années, sexe Statut tabagique ou autre facteur de risque Radiographies pulmonaires Valeurs de laboratoire à l’admission à l’hôpital Base de diagnostic de la légionellose ] Traitement primaire Résultat, F Fumeur Pneumonie du lobe moyen droit, WBC,, / mm; Na, mEq / L antigène Lp détecté dans l’urine Streptococcus pneumoniae sang Amp-Sulb plus Em, changé pour Cip Pas de séquelles, M Smoker Lobe moyen droit et gauche Lobe inférieur WBCs, / mm; Na, mEq / L; CPK, U / L antigène Lp détecté dans l’urine sang S pneumoniae; Haemophilus influenzaec expectoration Amp-Sulb, Em, Clm Aucune séquelle, F non-fumeur gauche pneumonie du lobe inférieur WBCs,, / mm; Na, mEq / L titre anticorps ⩽: à: S pneumoniae sang Amp-Sulb, Amox-Clv réadmis à l’hôpital avec un épanchement pleural et une infection à Klebsiella pneumoniae, F Smoker Pneumonie du lobe moyen droit,, / mm; Na, mEq / L Titre d’anticorps ⩽: à: S pneumoniae sang, crachats Mero Pas de séquelles, M Fumée Pneumonie bilatérale du lobe inférieur avec épanchement pleural gauche WBCs,, / mm; Na, mEq / L Titre d’anticorps: à: Groupe A Streptocoque sang, expectoration Tic-Clv, Amp-Sulb, Amox-Clv Réadmis à l’hôpital après plusieurs jours et traité pour un nouvel infiltrat pulmonaire, M Réception de chimiothérapie Pneumonie bilatérale WBC,, / mm % explosions; Na, mEq / L antigène Lp détecté dans l’urine Enterobacter cloacae sang Imi, Tic-Clv, Tm, TMP-SMX Réadmis à l’hôpital après des jours avec la pneumonie du lobe inférieur droit et l’épanchement pleural droit; mort après des jours Patient Âge en années, sexe Statut tabagique ou autre facteur de risque Résultats radiographiques thoraciques Valeurs de laboratoire à l’admission à l’hôpital Base de diagnostic de la légionellose Organisme isolé sourceb Traitement primaire Résultat, F Fumeur Pneumonie du lobe médian droit,, / mm ; Na, mEq / L antigène Lp détecté dans l’urine Streptococcus pneumoniae sang Amp-Sulb plus Em, changé pour Cip Pas de séquelles, M Smoker Lobe moyen droit et gauche Lobe inférieur WBCs, / mm; Na, mEq / L; CPK, U / L antigène Lp détecté dans l’urine sang S pneumoniae; Haemophilus influenzaec expectoration Amp-Sulb, Em, Clm Aucune séquelle, F non-fumeur gauche pneumonie du lobe inférieur WBCs,, / mm; Na, mEq / L titre anticorps ⩽: à: S pneumoniae sang Amp-Sulb, Amox-Clv réadmis à l’hôpital avec un épanchement pleural et une infection à Klebsiella pneumoniae, F Smoker Pneumonie du lobe moyen droit,, / mm; Na, mEq / L Titre d’anticorps ⩽: à: S pneumoniae sang, crachats Mero Pas de séquelles, M Fumée Pneumonie bilatérale du lobe inférieur avec épanchement pleural gauche WBCs,, / mm; Na, mEq / L Titre d’anticorps: à: Groupe A Streptocoque sang, expectoration Tic-Clv, Amp-Sulb, Amox-Clv Réadmis à l’hôpital après plusieurs jours et traité pour un nouvel infiltrat pulmonaire, M Réception de chimiothérapie Pneumonie bilatérale WBC,, / mm % explosions; Na, mEq / L antigène Lp détecté dans l’urine Enterobacter cloacae sang Imi, Tic-Clv, Tm, TMP-SMX Réadmis à l’hôpital après des jours avec la pneumonie du lobe inférieur droit et l’épanchement pleural droit; mort après jours NOTE Amox-Clv, amoxicilline-clavulanate; Amp-Sulb, ampicilline-sulbactam; Cip, ciprofloxacine; Clm, clarithromycine; CPK, gamme de valeurs normales de créatine phosphokinase, – U / L; Em, l’érythromycine; Imi, imipénème; Lp, Legionella pneumophila sérogroupe; Mero, méropénème; Na, concentration de sodium; Tic-Clv, ticarcilline-clavulanate; TMP-SMX, triméthoprime-sulfaméthoxazole; Tm, tobramycinaDiagnosis de la légionellose a été basée sur les critères définis par Marston et al , qui sont les suivants: isolement des espèces de L pneumophila à partir de spécimens de sécrétions respiratoires, présence d’antigènes Lp dans l’urine avec un rapport de l’échantillon au contrôle de: , ou-augmentation de l’anticorps, atteignant: des échantillons de sérum en phase aiguë et en phase de convalescence b Tous les isolats de S pneumoniae étaient sensibles à la pénicilline Négatif pour la β-lactamase

Patient

Une femme âgée de 1 an a été hospitalisée pour une pneumonie. Elle avait des antécédents de fièvre et de toux productive. A l’admission, sa température était de ° C. L’ausculation révélait des craquements sur le champ postérieur droit du midlung avec égophonie. cellules / mm, avec% neutrophiles La concentration sérique en sodium était de mEq / L. Radiographie thoracique révélée par la pneumonie du lobe moyen A Traitement par l’ampicilline-sulbactam g iv qh et l’érythromycine mg iv qh Le jour de l’hospitalisation, Streptococcus pneumoniae a été isolé cultures d’échantillons de sang obtenus à l’admission Traitement de l’érythromycine interrompu Au cours des jours suivants, le patient a continué d’être fébrile et des épanchements pleuraux bilatéraux ont été observés. B La culture des échantillons de liquide pleural n’a donné aucune bactérie Le patient a reçu des doses de vancomycine iv , le résultat d’un test pour l’antigène Lp dans un échantillon d’urine obtenu à l’admission a été signalé comme positif Ciprofloxacine mg iv qh était ajouté L’état du patient s’est amélioré et elle a reçu son congé le jour de l’hospitalisation romarin. Elle a continué à recevoir de la pénicilline et de la ciprofloxacine pour compléter les jours de traitement. La figure C montre une radiographie du thorax obtenue à un mois.

Figure Vue largeDownload slideA, Radiographie thoracique du patient obtenu à l’admission à l’hôpital, montrant une pneumonie du lobe médian droite B, Radiographie thoracique obtenue le jour de l’hospitalisation, montrant des infiltrats bilatéraux avec épanchement pleural C, Radiographie thoracique obtenue un mois après la radiographie obtenue pendant la thérapie , montrant la résolution complète de la pneumonieFigure vue largeTélécharger la clichéA, radiographie thoracique du patient obtenu à l’admission à l’hôpital, montrant la pneumonie droite du lobe moyen B, radiographie thoracique obtenue le jour de l’hospitalisation, montrant des infiltrations bilatérales avec épanchement pleural C, radiographie thoracique obtenue un mois après la radiographie obtenue pendant le traitement, montrant une résolution complète de la pneumonie

Patient

Une personne a été admise à l’hôpital avec de la fièvre et un antécédent de toux productive. Une radiographie thoracique a révélé une pneumonie du lobe moyen et gauche du lobe inférieur. Le traitement a été initié par l’ampicilline-sulbactam iv iv et l’érythromycine par voie intraveineuse. Les cultures d’expectorations obtenues à l’admission donnaient S pneumoniae le jour de l’hospitalisation. Les cultures d’expectorations étaient non typables Haemophilus influenzae Les cultures d’expectorations étaient négatives pour les espèces de Legionella Le résultat d’un test d’antigène Lp dans un échantillon d’urine obtenu à l’admission était positif. Les patients ont été traités empiriquement avec des antibiotiques β-lactamines mais pas avec un agent antimicrobien ayant une activité contre le tableau des espèces de Legionella.

Patient

Une radiographie pulmonaire a révélé une pneumonie dans le poumon inférieur gauche Aucune expectoration n’était disponible pour la culture La patiente a été traitée avec de l’ampicilline-sulbactam g iv qh et son état s’est amélioré cliniquement Cultures d’échantillons sanguins La comparaison des titres d’anticorps anti-pneumophila du sérum de phase aiguë et de phase convalescente a montré une augmentation de f: à: Le résultat d’un test d’antigène urinaire pour Lp était négatif. Le patient a été réadmis plusieurs semaines plus tard à cause d’un épanchement pleural localisé révélé par CT. Cultures d’expectorations et des épanchements pleuraux ont augmenté Klebsiella pneumoniae

Patient

Le résultat d’un test d’antigène urinaire pour Lp était négatif Comparaison entre le sérum de phase aiguë et la phase de convalescence Les titres d’anticorps anti-pneumophila L ont été multipliés par une augmentation de ⩽: à: Culture des échantillons de fluide respiratoire pour les espèces de Legionella n’a pas été réalisée Meropenem thérapie mg iv qh a été commencé pour le traitement de la pneumonie coloration Gram et la culture des échantillons d’expectoration révélé S pneumoniae cultures sanguines cultivées pénicilline sensibles S pneumoniae l’état du patient amélioré cliniquement pendant qu’elle recevait du méropénème, et elle a été libérée le jour de l’hôpital Elle était bien à l’examen de suivi de la semaine

Patient

Un patient de 1 an a été admis à l’hôpital avec pneumonie bilatérale du bas-lobe avec épanchement pleural. Le traitement par ticarcilline-clavulanate g iv qh a commencé Le patient a montré une amélioration clinique pendant les premiers jours à l’hôpital. sulbactam g iv qh L’état du patient a continué à s’améliorer cliniquement L’épanchement pleural gauche a disparu, mais l’épanchement droit a persisté Les cultures de sang et d’expectorations obtenues à l’admission ont augmenté Streptococcus pyogenes Le patient a reçu son traitement par amoxicilline-clavulanate mg Comparaison des titres d’anticorps anti-Lp de phase aiguë et de phase convalescente Les titres d’anticorps anti-pneumophila L ont montré une augmentation de: à: Il a été réadmis à l’hôpital quelques jours après sortie en raison d’une perte de conscience Aucune autre information de suivi n’était disponible

Patient

Un homme âgé de 1 an a été admis à l’hôpital avec fièvre et thrombocytopénie. Il avait reçu une chimiothérapie au cours des mois précédents pour leucémie myéloïde aiguë. Sa numération leucocytaire était, cellules / mm, avec% blastes. Le patient recevait une dose unique d’imipénème-cilastatine mg En raison d’une crise généralisée, une dose unique de ticarcilline-clavulanate g iv et de tobramycine mg iv a été administrée; par la suite, la ceftazidime, la vancomycine et le triméthoprime-sulfaméthoxazole ont été administrés par voie intraveineuse. Les résultats d’un test d’antigène Lp dans l’urine étaient positifs. Le traitement anti-légionellose n’a pas été amorcé L’état du patient s’est amélioré cliniquement, et il a été libéré le jour de l’hospitalisation recevant un traitement par triméthoprime-sulfaméthoxazole par voie orale Sept jours plus tard, le patient a été hospitalisé pour une pneumonie et un épanchement pleural. Il est décédé quelques jours plus tard. Aucune autopsie n’a été pratiquée.

Discussion

l’American Thoracic Society, la Société canadienne des maladies infectieuses et la Société canadienne de thoracologie [,,] Brown et coll. ont signalé un cas de pneumonie pneumococcique bactériémique accompagnée de légionellose concomitante. l’utilisation d’une thérapie plus large pour les patients à risque en traitant la pneumonie acquise dans la communauté Dans une étude des patients admis à l’hôpital avec la pneumonie acquise par la communauté, Lieberman et al., ont rapporté une incidence d’infection multi-pathogène de%; Quatre des patients ont eu une infection à Legionella et un virus respiratoire ou une tuberculose Nous croyons que le critère de diagnostic de la légionellose de ces investigateurs, qui était un seul titre élevé de sérum, était moins strict que les critères utilisés dans ce rapport et peut ne pas avoir indiqué une infection récente La présence de pneumococcie a été établie sur la base des résultats des tests sérologiques, qui comprenaient un seul titre élevé d’anticorps, la présence de complexes immuns spécifiques, ou la culture sanguine et pleurale positive pour Legionella species Bohte et al [, in, ont démontré un taux de double infection de% dans une étude portant sur des cas de pneumonie extra-hospitalière nécessitant une hospitalisation; Rudin et al , dans une étude détaillant l’incidence de la légionellose dans leurs hôpitaux, ont rapporté un cas unique d’un patient immunodéprimé avec une infection nosocomiale à Legionella micdadei et Escherichia. La maladie de Legion a été associée à une infection à Mycoplasma pneumoniae dans un cas rapporté par Oldenburger et al Plusieurs auteurs ont également documenté une double infection avec L pneumophila et L micdadei Gump et al ont fourni les premiers rapports d’infections multi-pathogènes impliquant La maladie de légionnaires chez les patients atteints d’autres maladies graves associées a inclus K pneumoniae, Staphylococcus epidermidis, E cloacae, H influenzae, Staphylococcus aureus, et E. coli Aucun de leurs patients ont été signalés avoir bactériémie Dans les études qui ont utilisé des critères stricts, les pourcentages de gamme de coinfection de% à% [,,] Il est connu que certains infectieuses Couch a examiné les effets de l’infection grippale sur la fonction phagocytaire, le nombre de lymphocytes et la clairance mucociliaire respiratoire Loukides et al , en, ont démontré que Quiambao et al ont démontré une infection associée à la rougeole avec le pneumocoque, H influenzae et S aureus. Ils ont également démontré une forte incidence d’infection concomitante avec le virus parainfluenza et l’adénovirus. Au niveau cellulaire, Wilson et al [, in, ont démontré in vitro que Pseudomonas aeruginosa et H influenzae inhibaient l’activité des voies respiratoires ciliées. cellules épithéliales Harb et Kwaik ont examiné le mécanisme par lequel L pneumophila envahit Les organismes Legionella peuvent survivre à l’intérieur d’un biofilm et comme parasites intracellulaires des amibes libres Puisque les organismes Legionella se multiplient de façon intracellulaire, de grandes populations de bactéries peuvent être présentes et être encore indétectables Aucun de nos patients n’avait de sang ou cultures sériques positives pour les espèces de Legionella Cela rend difficile de déterminer si l’infection était active pendant leur séjour à l’hôpital. Nous n’avons donc pas pu démontrer si les preuves sérologiques ou la présence d’antigène dans l’urine étaient dues à une infection active par L pneumophila. ont eu des infections séquentielles, ou peuvent avoir été des infections concomitantes, c.-à-d. co-infection. Chez les patients ayant un résultat positif à l’antigène urinaire Lp, nous n’avons pas pu déterminer le temps approximatif de l’infection par L. pneumophila. & gt; semaines après l’infection aiguë chez <% des patients Nous pensons que nos patients avec des résultats d'analyse d'antigène urinaire positifs étaient susceptibles d'avoir eu récemment une infection à Legionella chez les patients présentant des signes sérologiques d'augmentation du titre d'anticorps. Il y a eu une infection récente à Legionella Toutefois, le délai nécessaire pour obtenir des échantillons de sérum en phase aiguë et en phase de convalescence pour aider à déterminer l'infection pourrait retarder l'instauration d'un traitement approprié pour les patients atteints de légionellose. résultats, les médecins traitants ne connaissaient pas les résultats des tests obtenus lors de l'hospitalisation initiale et du suivi

Conclusion

Cliniquement, la maladie des légionnaires est difficile à différencier des autres pneumonies bactériennes Nos patients présentaient une pneumonie et une bactériémie, et la présence d’une infection concomitante n’était pas suspectée. Chez les patients hospitalisés pour pneumonie communautaire, il peut être prudent d’envisager la possibilité de pathogènes multiples. infections, en particulier chez les patients présentant des facteurs de risque de pneumonie atypique Nous pensons qu’une infection à Legionella, comme certaines infections virales, peut prédisposer les voies respiratoires à une autre infection bactérienne. Notre expérience souligne l’importance de considérer la possibilité d’infections multi-pathogènes chez les patients pneumonie acquise qui ne s’améliore pas avec un traitement antimicrobien contre l’isolat bactérien récupéré dans le sang Les patients qui vivent dans des zones où les espèces de Legionella sont endémiques, qui fument ou qui sont immunodéprimés doivent recevoir un traitement empirique actif. agains t pneumocoques et espèces de Legionella