Menu

Japan Week Spokane

La surveillance microbiologique active et l’isolement subséquent sont-ils nécessaires pour prévenir la propagation du staphylocoque doré résistant à la méthicilline

Contexte Les stratégies de lutte contre l’infection combinent souvent plusieurs interventions La valeur relative des interventions individuelles est cependant rarement déterminée. Nous avons évalué l’effet de la surveillance microbiologique quotidienne seule, sans rapport de résultats de culture ou isoler les patients colonisés comme mesure de contrôle de l’infection. de Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline et de S aureus résistant à la méthicilline MRSA dans une unité de soins intensifs médicaux MICUMéthodes La colonisation des patients atteints de SASM et de SARM a été évaluée par des cultures de prélèvements nasaux obtenus quotidiennement et, si un patient a été intubé, par des cultures endotrachéales L’électrophorèse en champ pulsé a été utilisée pour déterminer la parenté entre des isolats de SASM ou de SARM dans des cultures de surveillance, c.-à-d. des cultures de prélèvements nasaux prélevés quotidiennement et en cultures cliniques, c.-à-d. travailleurs de la santé ont été déterminés par observation de l’interaction HCM-patientRésultats Au cours d’une semaine, des cultures de surveillance ont été réalisées chez des patients. Cinquante-cinq patients ont été colonisés par SASM et% ont été colonisés par SARM. Soixante-deux patients ont été colonisés avant admission à l’hôpital. SARM Deux patients semblaient avoir acquis le SASM dans le MICU mais, sur la base d’une analyse de génotypage, nous avons déterminé que ce n’était pas le résultat d’une acquisition croisée. Cultures de surveillance et génotypage d’isolats de SARM et de SASM ont démontré l’absence de transmission croisée parmi les patients de la MICU, malgré l’introduction continue de ces agents pathogènes Les rapports sur les résultats de culture et l’isolement des patients colonisés, suggérés par certaines lignes directrices, auraient faussement suggéré le succès de telles politiques de contrôle des infections

La résistance aux antibiotiques est de plus en plus problématique dans le traitement des patients gravement malades, et la colonisation par des agents pathogènes résistants aux antibiotiques est devenue endémique dans de nombreuses unités de soins intensifs. Les principales variables de transmission sont le degré de cohorte du personnel infirmier, les taux de contact entre les travailleurs de la santé et les patients, l’hygiène des mains par les travailleurs de la santé et la pression de colonisation des agents pathogènes. ICU Dans presque tous les cas, & gt; une stratégie de lutte contre l’infection a été mise en œuvre en plus des programmes standard de contrôle des infections préexistants, ce qui complique l’interprétation de la valeur de toute intervention spécifique. La surveillance microbiologique active, y compris la communication des résultats de culture au personnel et l’isolement des patients colonisés, a été conseillée mesure essentielle pour limiter la propagation des agents pathogènes résistants aux antibiotiques Cependant, le nombre d’interventions rapportées dans les études de surveillance active est habituellement & gt; Par exemple, éduquer le personnel, effectuer des cultures de surveillance, augmenter le nombre d’infirmières en prévention, signaler les résultats de la culture de surveillance, isoler les patients colonisés en fonction des résultats des cultures de surveillance, augmenter le nettoyage environnemental et augmenter le respect des protocoles d’hygiène des mains. Nous avons étudié la colonisation et la transmission de Staphylococcus aureus MSSA sensible à la méthicilline et de S aureus résistant à la méthicilline. au moyen de la surveillance microbiologique non signalée Des observations discrètes de l’interaction patient-HCW ont été utilisées pour déterminer les variables influençant la dynamique de transmission

Méthodes

Cook County Hospital est un hôpital d’enseignement public à Chicago avec des lits pour les patients L’ICU médicale a des lits, dans des chambres individuelles et dans des chambres doubles L’étude a été commandée par le comité de contrôle des infections et approuvée par le comité d’examen Surveillance microbiologique La surveillance microbiologique de la colonisation par MSSA ou MRSA a été réalisée au MICU pendant des semaines. Tous les patients admis à la MICU ont été inclus. Des prélèvements nasaux sur écouvillon pour tous les patients et des aspirations endotrachéales pour les patients ventilés ont été réalisés. Tous les échantillons ont été étalés directement sur gélose au sel de mannitol BD Diagnostic Systems Des colonies qui ont poussé sur gélose au sel de mannitol ont été étalées sur de la gélose trypticase soja avec du sang de mouton pour diagnostiquer l’état hémolytique de isole et teste les colonies en utilisant lat ex agglutination Staphaurex; Abbott Laboratories Diagnostics Des colonies de gélose au sel de mannitol ont été répliquées sur des systèmes de diagnostic Oxacillin Screen Agar BD afin de détecter la résistance à l’oxacilline dans l’ensemble de la population bactérienne. Tous les isolats ont été testés pour leur résistance à l’oxacilline silagra. à l’USI provenait du laboratoire de microbiologie des hôpitaux Lorsque la colonisation a été identifiée ≤ h après l’admission à l’USI, elle a été considérée comme ayant été introduite dans le MICU lorsque la colonisation a été identifiée & gt; h après l’admission en réanimation, PFGE a été utilisé pour distinguer la colonisation endogène due à la sélection de la flore résistante préexistante par la pression antibiotique et la transmission croisée, au moyen des profils de polymorphisme de longueur des fragments de restriction générés par SmaI. Les critères décrits par Tenover et coll. Ont été utilisés pour analyser les résultats du typage PFGE. Données sur le contrôle des infections et les taux d’infection Pendant les semaines d’étude, le degré de cohorte infirmière, les taux de contact entre les patients et les infirmières. L’hygiène des mains était déterminée par l’observation des patients et des TS, comme décrit ailleurs Les infirmières expérimentées en contrôle des infections effectuaient des observations discrètes quotidiennement pendant la journée ou la soirée, selon un calendrier préétabli, et le personnel du MICU ne connaissait pas le observé aléatoirement pendant les périodes de -min pour évaluer les taux de contact et le degré de cohor Le degré de cohorte exprime la probabilité que, après un premier contact, le deuxième contact sera avec le même patient. Des patients ont été observés au hasard pendant des périodes de -min pour évaluer les taux de contact avec les TS et pendant le même intervalle, ces TS ont été surveillés. Respect de l’hygiène des mains Dans le cadre du programme standard de prévention des infections, les infirmières en prévention des infections surveillaient l’hygiène des mains pendant une période qui chevauchait celle de la présente étude. Ces observations étaient effectuées selon des définitions comparables mais moins fréquentes deux fois par mois. Les observations à long terme du respect des prescriptions d’hygiène des mains ont été utilisées pour évaluer si la conformité au contrôle des infections avait changé avec le temps. Le nombre de patients sous MICU avec SARM isolé à partir de cultures cliniques, c.-à-d., toutes les autres cultures effectuées à des fins cliniques ont été obtenus à partir de registres de contrôle des infections de janvier à janvier L’incidence a été exprimée en nombre de cultures de SARM positives par mois. Aucune autre mesure de contrôle des infections n’a été effectuée et le retour des résultats n’a pas été fourni au personnel du MICU pendant l’étude. utilisant le test t de Student ou le test U de Mann-Whitney, le cas échéant Les variables catégorielles ont été étudiées avec χ analyse Les corrélations potentielles ont été étudiées en utilisant la corrélation de Pearson. Les données sont exprimées en valeurs moyennes ± SD, sauf indication contraire.

Résultats

Colonisation Au cours de la période d’étude de la semaine, les patients ont été admis à la MICU Un total de cultures de surveillance a été obtenu auprès des patients; les patients ont refusé de participer Nous n’avons pas été en mesure de recueillir des échantillons du patient un jour; cependant, des échantillons ont été prélevés chez ce patient les jours adjacents à ce jour. Le taux quotidien d’occupation des lits était de% ±%,% -% Le nombre de patients colonisés par SASM et MRSA pendant cette période était de% et%, Les patients ont été colonisés par le SARM et ont été colonisés par le SARM. Deux patients semblaient avoir acquis le SASM dans le MICU, mais sur la base des résultats du PFGE, nous avons déterminé que la colonisation n’était pas due à une acquisition croisée et Par conséquent, l’acquisition de MSSA endogène PFGE des isolats MSSA et MRSA introduits a révélé presque autant de génotypes différents que les patients chez lesquels ces souches ont été retrouvées. Peu de génotypes similaires ont été trouvés parmi les isolats de MSSA car ces souches ont été introduites dans le MICU. l’admission et que ces patients ne partagent pas une période de chevauchement dans l’unité de soins intensifs, la transmission croisée est peu susceptible d’avoir eu lieu La prévalence endémique quotidienne de staphylo la colonisation coccique était% ±% range,% -% pour MSSA et MRSA,% ±% range,% -% pour MSSA seulement, et% ±% range,% -% pour SARM seul chiffre Les patients colonisés avec SARM avaient une longueur de rester à l’unité de soins intensifs que les patients colonisés avec MSSA ± vs ± jours; P =, par le test U de Mann-Whitney

Figure View largeTéléchargement Prévalence endémique de la MSSA à Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline et du S aureus résistant à la méthicilline MRSA dans l’unité de soins intensifs médicaux, Cook County Hospital Chicago, ILFigure View largeTéléchargement Prévalence endémique de la MSSA à Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline et du S aureus résistant à la méthicilline dans l’unité de soins intensifs médicaux, Cook County Hospital Chicago, IL Variables de contrôle de l’infection Des patients et des agents de santé ont été observés pendant une période de h, durant laquelle les contacts entre les TS et les patients ont été enregistrés. Le taux moyen d’adhérence à l’utilisation de gants était de%, l’hygiène des mains était de% et l’utilisation de gants et / ou d’hygiène des mains était de%. Le degré moyen de cohorte des infirmières MICU était de% utilisé par les travailleurs de la santé en% de toutes les occasions d’hygiène des mains et était le plus élevé chez les médecins, comparativement aux infirmières% vs%; P =, par χ analyse Taux d’infection historique et contrôle des infections Le nombre de patients porteurs de SARM isolé à partir de cultures cliniques par période variait d’un mois à l’autre. Au cours de notre période d’étude, les patients avaient un total de MRSA Cinq des patients pour lesquels les cultures de surveillance produisaient MRSA avaient des cultures cliniques qui ont produit MRSA Six patients pour lesquels les cultures de surveillance étaient positives pour MSSA des cultures cliniques qui étaient positives pour MSSA Typing de chaque isolat clinique a révélé un génotype identique à l’isolat de surveillance du patient Il n’y avait pas de tendance discernable de changement de l’incidence de la colonisation par SARM ou SASM au cours de la période. De plus, le taux d’adhésion à l’hygiène des mains variait de% à n’a pas changé de façon spectaculaire au cours de la période d’observation de -mois

Figure Vue largeDownload slideNombre d’isolats cliniques de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline MRSA et respect de l’hygiène des mains chez les travailleurs de la santé, unité de soins intensifs médicaux, Cook County Hospital Chicago, Illinois Qtr, quarterFigure View largeDownload slideNombre d’isolats cliniques de Staphylococcus résistant à la méthicilline SARM aureus et respect de l’hygiène des mains chez les travailleurs de la santé HCWs, unité de soins intensifs médicaux, Cook County Hospital Chicago, IL Qtr, trimestre

Discussion

Il est donc aberrant de considérer le nombre de patients atteints de SARM isolé de cultures cliniques ou de pratiques quotidiennes des TS en matière d’hygiène des mains. Les données suggèrent donc qu’il n’y a pas eu de transmission croisée et que des cultures de surveillance active du SARM auraient été combinées avec la notification des résultats et l’isolement des patients colonisés, ceux-ci auraient semblé être des interventions réussies, bien que, en fait, ils n’étaient pas nécessaires Ces résultats ont été soutenus par l’absence de transmission croisée de la SASM Nous ne recommandons pas que toutes les institutions effectuent surveillance active et génotypage bactérien dans le cadre de leurs stratégies de prévention Mais nous tenons à souligner que les recommandations doivent être basées sur des données fiables. Cette étude questionne la nécessité de dépister et d’isoler les patients colonisés par SARM dans un environnement à haut risque. cependant, des essais comparatifs prospectifs avec des points finaux pertinents doivent être effectués En outre, les effets négatifs de l’isolement des patients sur les soins des patients devraient être pris en compte. Dans une étude observationnelle, les TS étaient deux fois moins susceptibles d’entrer dans les chambres des patients en isolement , et les patients peuvent même souffrir d’isolement Les risques de transmission de pathogènes dépendent de plusieurs variables liées aux déchets de soins, telles que les taux de contact, le niveau de cohorte et le respect des mesures d’hygiène des mains. une cohorte d’infirmières de%, et un niveau moyen d’adhérence à l’hygiène des mains ou de gantage de%, apparemment suffisant pour prévenir la transmission croisée Le degré de cohorte des infirmières a été déterminé dans quelques études seulement. La mesure a émergé de modèles théoriques de transmission de pathogènes, dans lesquels la cohorte était exprimée comme la probabilité qu’après un contact avec un patient, le prochain contact serait avec le même patient Si la cohorte Dans notre MICU, le degré moyen de cohorte infirmière était de%, avec des moyennes hebdomadaires de% -% Parce que les médecins des USI soignent habituellement tous les patients de l’unité, leur le niveau de cohorte est beaucoup plus faible que pour les infirmières et, par conséquent, leurs chances de transmettre des agents pathogènes sont beaucoup plus élevées que celles des infirmières. De nombreuses variables liées aux soins de santé sont propres à chaque service et peuvent ne pas être constantes. Grundmann et al , qui ont signalé que les périodes où les niveaux de dotation étaient moins élevés étaient associées à la propagation en grappes, ce qui peut entraîner une diminution des cohortes, une augmentation des taux de contact et une diminution des mesures de contrôle des infections. de SARM dans leur unité de soins intensifs Plusieurs autres études ont également identifié le manque de personnel comme un facteur de risque d’infection à SARM , ainsi que pour les infections de la circulation sanguine liées au cathéter et la durée prolongée du séjour en USI En théorie, l’amélioration du respect des mesures de lutte contre l’infection, la correction des déficits du personnel ou l’identification et l’isolement des porteurs auraient pu prévenir la propagation du SARM en période de sous-dotation en personnel. une stratégie peut être mise en œuvre sans personnel supplémentaire, surtout lorsqu’un problème surgit à cause du manque de personnel. En fait, le plus grand bénéfice des interventions multiples incluses dans les programmes de surveillance microbiologique active et d’isolement peut provenir de l’allocation de personnel supplémentaire Nos résultats doivent être interprétés à la lumière des limites de l’étude Le contrôle du SARM peut refléter une meilleure adhérence des TS, en raison de la présence d’un individu qui a obtenu des cultures. , bien que l’adhérence à l’hygiène des mains ne semble pas changer de façon marquée Les effets du contrôle de l’infection chez les patients colonisés par SARM ont pu être meilleurs par hasard, mais nos données n’indiquent pas que le manque de transmission du SARM et de la SASM ait aussi été un phénomène fortuit, bien que cela semble improbable pendant des mois. Les lits de l’UMI sont des chambres individuelles, qui peuvent ne pas s’appliquer à d’autres contextes. L’image émergente de ces études est que les recommandations générales pour des mesures ciblées de contrôle des infections, telles que la performance des cultures de surveillance active et l’isolement subséquent des patients colonisés, exigent une meilleure compréhension. de l’épidémiologie des pathogènes nosocomiaux en général et des facteurs hospitaliers en particulier, tels que l’importance relative des voies d’acquisition endogène ou croisée, la pression de colonisation, la cohorte, le respect de l’hygiène des mains et la dotation en personnel. -contrôle des interventions mais devrait grandement influencer le choix de la mesure de contrôle de l’infection s

Remerciements

Nous remercions l’Institut de recherche sur les maladies infectieuses de Chicago, Catherine Nathan, Tom Rice, Robert Hayes, Mary O’Flaherty, Camiel Wielders et tous les infirmiers de l’unité de soins intensifs médicaux et ceux du programme de contrôle des infections du Cook County Hospital de Chicago. aide et soutienSupport financier Organisation pour la recherche et le développement dans le domaine de la santé, ‘s-Gravenhage, Pays-BasPerspectives d’intérêts potentielles Tous les auteurs: pas de conflits