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Programmes d’aide aux médicaments contre le sida: Souligner les inégalités dans les soins de santé liés à l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine aux États-Unis

Les ADAP ont été créés pour payer les médicaments liés au VIH du virus de l’immunodéficience humaine aux États-Unis et pour aider à fournir des ordonnances aux patients infectés par le VIH non éligibles à Medicaid qui n’ont pas d’assurance maladie privée. Comme les patients vivent plus longtemps grâce à une thérapie antirétrovirale plus efficace, les coûts des médicaments ont augmenté, et les ADAP fonctionnent de plus en plus sous des mesures d’urgence, avec des limites de couverture et des restrictions d’éligibilité. la distribution à ceux qui sont dans le besoin est manifeste et semble contribuer aux différences dans les résultats de la maladie qui sont basées uniquement sur le lieu de résidence des patients L’analyse coût-efficacité offrirait une base plus éclairée pour la distribution des ressources ADAP d’une manière efficace et équitable. une structure nationale normalisée

L’optimisme résultant des progrès cliniques récents dans le traitement de l’infection par le VIH a été atténué par le défi de travailler avec des ressources limitées Aux États-Unis, les économies associées aux coûts moindres des soins hospitaliers ont été dépassées par les coûts croissants du traitement antirétroviral hautement actif. En outre, l’allongement de la durée de survie des personnes infectées par le VIH signifie que les coûts mensuels des soins sont plus élevés. Ces coûts croissants des soins ont pesé sur les budgets individuels, étatiques et fédéraux. Les ADAP qui fournissent des médicaments contre le VIH aux personnes à faible revenu et non assurées en vertu du titre II de la loi fédérale sur les soins complets contre le SIDA de Ryan White sont un exemple convaincant. Les ADAP ont été créés à l’origine pour couvrir les frais de prescription. qui ne sont pas couverts par Medicaid ou d’assurance privée Depuis tard, avec l’introduction Les ADAP ont souffert d’une croissance explosive des budgets, des dépenses et du nombre de clients servis. En effet, le budget national de l’ADAP a presque doublé, passant de millions de dollars en exercice à $ millions en année fiscale. et les schémas thérapeutiques antirétroviraux combinés représentent ~% du total des dépenses ADAP Entre-temps, les ADAP n’ont pas permis de réaliser les économies associées à la réduction des dépenses des patients hospitalisés, y compris dans tous les États, le District de Columbia, Porto Rico, Guam et les Iles Vierges étaient soumises à des mesures d’urgence: transférer des fonds d’autres programmes de santé, instituer des listes d’attente, restreindre l’admissibilité et limiter le nombre de médicaments couverts. Les cliniciens peuvent apprendre des défis financiers et de gestion actuels. les ADAP Ces défis offrent des études de cas utiles dans l’allocation de ressources rares et la difficulté pratique L’utilisation appropriée d’informations limitées pour déterminer à la fois ce qui est juste et ce qui est le mieux pour nos patients Les coûts de prise en charge des patients atteints du VIH / SIDA continueront de croître dans les années à venir Dans cet article, nous passons en revue la structure actuelle et la raison d’être des ADAP, étudions les défis que les nouveaux développements scientifiques créent pour le financement ADAP futur, et offrons des moyens par le biais de l’ADAP. que leur sécurité économique et politique peut être renforcée pour répondre à ces demandes émergentes

Financement fédéral pour le traitement du sida

La loi Ryan White CARE

En août, le Congrès a adopté la loi CARE pour fournir des fonds aux États et autres entités à but non lucratif pour développer, organiser, coordonner et exploiter des systèmes plus efficaces et rentables pour la prestation de soins de santé essentiels et de services de soutien aux personnes et familles défavorisées. Le titre I prévoit la distribution de fonds aux régions métropolitaines les plus durement touchées par l’épidémie. Le titre II prévoit la distribution de fonds à tous les États pour améliorer la qualité des soins. Le titre III prévoit le financement direct d’organismes publics et sans but lucratif offrant des soins complets aux femmes, aux enfants et aux familles touchées par l’épidémie. Le titre IV prévoit le financement direct d’organismes publics et sans but lucratif consacrés aux interventions précoces contre le VIH. après l’adoption de la loi Ryan White CARE, des fonds fédéraux d’un montant de s milliards de dollars, ce qui en fait la plus grande source unique de fonds fédéraux destinés spécifiquement à la santé et aux soins sociaux des patients infectés par le VIH

ADAPs

Le titre II de la loi CARE stipule que les fonds doivent être distribués à tous les États et territoires américains pour assurer que les personnes infectées par le VIH aient accès à des soins de santé de qualité, quel que soit leur lieu de résidence. En effet, le Congrès a alloué des fonds directement aux ADAP; cette partie réservée du titre II doit être dépensée pour les médicaments liés au VIH approuvés par la Food and Drug Administration des États-Unis pour les patients ayant une couverture d’assurance limitée En année fiscale, ces fonds réservés ont totalisé $ million Ainsi, le titre II spécifiquement définit les fonds et la population cible, mais délègue toute autre responsabilité administrative et de gestion aux États individuels Les qualifications des patients ADAP varient considérablement d’un État à l’autre. L’admissibilité au revenu minimal varie de% du seuil de pauvreté fédéral. niveau New Jersey et New York D’autres États définissent l’admissibilité selon les niveaux de revenu maximum $, – $, ajustés en fonction du nombre de membres du ménage L’admissibilité médicale est le plus souvent basée uniquement sur le statut VIH, mais les états imposent des CD supplémentaires et / ou des virus Critères de charge Certains états exigent un diagnostic de SIDA Les états varient aussi largement dans leurs propres contributions aux ADAPs. La Californie contribue le plus à son ADAP: $ million, ou% de ce qu’elle reçoit du gouvernement fédéral New York reçoit le plus d’argent fédéral pour ADAP millions de dollars, mais elle-même ne contribue que $ million% de la contribution fédérale Sans surprise, la thérapie antirétrovirale représente la majeure partie des dépenses ADAP: ~ M $ est dépensé par mois à l’échelle nationale En, les États ont commencé à diverger dans leur couverture antirétrovirale, certains États approuvant le paiement uniquement pour les médicaments individuels En raison de la publication de nouvelles lignes directrices nationales […], des efforts ont été déployés pour offrir une thérapie antirétrovirale appropriée aux patients qui répondaient aux critères d’éligibilité. Par tous les États sauf le Dakota du Sud, qui ne dispose pas de fonds suffisants pour les inhibiteurs de la protéase, liste de tous les antirétroviraux approuvés par la FDA Cependant, le succès des traitements antirétroviraux de pointe pour les patients inscrits aux ADAP s’est fait au détriment d’autres attributs du programme. Par exemple, la couverture des médicaments pour le traitement et la prévention des infections opportunistes reste irrégulière. Quatre États n’ont aucune couverture pour l’un des médicaments recommandés utilisés comme prophylaxie ou traitement pour les infections opportunistes; En outre, pour limiter la consommation de traitements antirétroviraux onéreux, les États ont élargi la portée des restrictions d’admissibilité. En mars, les États avaient mis en place de telles limitations, notamment des taux d’inscription plafonnés, des listes d’attente, des listes réduites et des plafonnement des dépenses par habitant

Défis pour les ADAP

Trois forces puissantes exacerberont les difficultés accrues rencontrées par les ADAP dans les prochaines années: augmentation de la durée de survie des patients infectés par le VIH, inégalités croissantes dans la couverture ADAP entre les Etats et infections émergentes

Progrès dans les soins liés à l’infection par le VIH

L’introduction du HAART dans les taux de suppression virale et de reconstitution immunitaire qui ont transformé l’infection par le VIH d’une maladie mortelle en une infection chronique traitable Des données récentes des directeurs nationaux de l’État et des territoires illustrent la crise financière alimentée par le nombre croissant de Les patients infectés par le VIH et leur survie plus longue Entre juin et juin, le nombre de clients ADAP a augmenté de [%] Les dépenses ADAP en juin ont été supérieures de $ millions à celles de juin de l’année précédente – une augmentation de Pendant ce temps, le budget fédéral a gelé les fonds alloués en vertu de la Ryan White CARE Act, n’offrant aucune augmentation de l’allocation pour la première fois depuis sa création. Comme la demande continue de dépasser l’allocation des dollars, de nombreux ADAP ont été contraints de restreindre l’admissibilité. En outre, les États ont signalé d’autres ajouts à leurs critères d’éligibilité. Par exemple, les États avaient des listes d’attente ADAP. Tous les états ont des inhibiteurs de protéase dans leurs formulaires, plus que dans un accès encore restreint à ces médicaments . Une étude menée en Pennsylvanie a interrogé des patients infectés par le VIH et un échantillon de clients du centre commercial pour évaluer l’acceptabilité des approches actuelles. limitation de l’inscription des patients et restriction de la disponibilité des médicaments Bien que les participants à l’étude aient été conscients des contraintes budgétaires de l’ADAP, aucun des deux groupes n’a soutenu les politiques de rationnement .

Inégalités entre les ADAP

Les disparités ADAP entre États montrent clairement que les patients infectés par le VIH vivant dans des états différents ne sont pas traités de la même manière et ne peuvent pas espérer des résultats similaires Dans une étude de Johri et al. comment les différences d’état à État dans les politiques ADAP seules pourraient produire des variations allant jusqu’à plusieurs années dans les estimations de l’espérance de vie pour les patients cliniquement similaires Cette différence était uniquement attribuable à l’étendue de la couverture ADAP dans les états comparés leucorrhée. L’étude, qui a examiné un échantillon probabiliste national de personnes recevant des soins pour l’infection au VIH, montre également des résultats disparates attribuables à un accès inégal aux soins Cette étude documente que l’accès aux soins s’améliore globalement entre mais, les personnes défavorisées l’accès inadéquat aux ressources ambulatoires et étaient, par conséquent, parmi les plus adm. itted à l’hôpital

Infections émergentes: hépatite C

Une nouvelle crise de santé publique menace de désorganiser davantage le système L’histoire de l’émergence de l’infection par le virus de l’hépatite C reflète de plusieurs façons l’histoire du VIH, bien que des années plus tard D’abord, la prévalence de l’hépatite C est déjà élevée. infection chronique par le sang la plus fréquente aux États-Unis, affectant au moins un million de personnes et causant chaque année des décès Deuxièmement, un nombre important de personnes infectées par l’hépatite C ignorent qu’elles sont infectées et continuent à transmettre le virus Troisièmement, l’hépatite C a une longue période cliniquement silencieuse suivie d’une morbidité, d’une mortalité et d’un coût considérables Contrairement à l’infection par le VIH, la transplantation hépatique augmente encore le coût des soins pour l’hépatite C avancée. raison de la transplantation hépatique à l’échelle nationale, représentant pour% de toutes les procédures de transplantation ~ patients par an Dans, le estimé à Les coûts totaux du traitement médical et de la perte de travail aux États-Unis attribuables à l’hépatite C, y compris les coûts attribuables à la transplantation, au cancer primitif du foie et aux maladies hépatiques chroniques, ont dépassé les milliards de dollars. L’analogue nucléosidique de l’hépatite C, la ribavirine, par exemple, a un coût de gros moyen de ~ $ par mois, qui est ~ fois plus élevé que le coût de l’analogue nucléosidique du VIH le plus cher Traitement par IFN- α coûte aussi $ – $ par mois Ainsi, le traitement médical combiné pour l’hépatite C coûte plus cher que le traitement anti-VIH, même si les coûts de transplantation par patient sont ignorés Comme traitement de l’hépatite C l’infection deviendra de plus en plus un standard, un besoin apparaîtra soit pour les programmes de type ADAP pour l’infection par le virus de l’hépatite C soit pour les ADAP existants pour étendre la couverture de l’hépatite Thérapie C Le défi pour les médecins spécialistes des maladies infectieuses et les responsables des politiques publiques est de s’attaquer aux inégalités, limites et contraintes budgétaires actuelles des ADAP avant qu’elles ne soient exacerbées par l’épidémie d’hépatite C

Analyse coût-efficacité

Les discussions sur le système américain de soins de santé et les approches possibles de la réforme se concentrent souvent sur la question du rationnement Bien que politiciens et fournisseurs de soins de santé n’aiment pas le terme, rationnement ou distribution par l’offre est une réalité inévitable. Implicitement dans l’organisation et la prestation des soins de santé aux États-Unis est la prémisse que nous ne pouvons pas nous permettre tout ce que nous pourrions consommer Des études ont démontré à maintes reprises que les patients non assurés ont des risques de santé majeurs et non satisfaits. Les défis dans la distribution des ressources de soins de santé persisteront inévitablement Le défi est pour nous de convenir d’un processus d’allocation « équitable » Le défi ADAP de définition des priorités illustre une catégorie générale de dilemmes de politique qui est souvent rencontrée en médecine – à savoir le cas de un décideur identifiable qui doit allouer une ressource limitée pour répondre à plusieurs demandes concurrentes d optimiser les objectifs sanitaires et sociaux Ces problèmes dits d ‘«optimisation contrainte» se prêtent à une analyse coût-efficacité, à la comparaison systématique des investissements sociaux alternatifs en termes de capacité à conférer un «rapport qualité / prix». Les avantages sont généralement exprimés en unités de santé naturelles, telles que la réduction de la morbidité ou l’augmentation de l’espérance de vie ou de l’espérance de vie ajustée à la qualité, bien que les analyses coût-efficacité contribuent à maximiser l’efficacité mesuré par l’avantage total conféré par unité de ressource allouée, ils ne se concentrent pas sur l’allocation équitable des ressources. Le cadre coût-efficacité implique implicitement que la valeur d’un avantage est la même, peu importe qui gagne ou perd ou comment cet avantage est conféré Les plus grands gains de certains peuvent compenser le moindre losse s d’autres personnes Certains segments de la population peuvent être laissés dans l’ombre si cela confère même un petit avantage supplémentaire à un nombre suffisant de personnes. Les résultats pourraient, à l’occasion, priver de grandes classes de la population les personnes très âgées ou extrêmement malades. exemple de ressources en faveur d’autres groupesLes analyses de l’efficacité-efficacité ont été utilisées avec succès pour évaluer la plupart des nouveaux développements dans les thérapeutiques cliniques du VIH, notamment le dépistage du VIH, la prophylaxie opportuniste des infections, la thérapie antirétrovirale et l’utilisation de tests diagnostiques. Les analyses coût-efficacité examinant l’utilisation des ressources ADAP ont montré explicitement que certains programmes d’État coûtent plus cher mais offrent moins d’avantages que d’autres. Une simple redistribution des ressources dans certains États conférerait donc des avantages supplémentaires pour la santé sans augmentation nette De surcroît, Johri et al ont constaté que dans presque tous les États, l’ajout d’une couverture prophylactique contre les infections opportunistes par la pneumonie à Pneumocystis carinii et le complexe Mycobacterium avium améliorait l’efficacité des ADAP en offrant le plus grand gain possible de vie. Les études sur l’efficacité-efficacité ont également démontré que même les ADAP les plus complets constituent une utilisation relativement attrayante des ressources de soins du VIH. Plusieurs études ont montré que les programmes plus généreux sont plus chers mais que même les programmes les plus coûteux [,,] Le rapport coût-efficacité de la thérapie antirétrovirale combinée $, – $, par année de vie ajustée sur la qualité [QALY] sauvée à plusieurs reprises a été montré pour se comparer favorablement non seulement avec d’autres interventions de soins aux patients mais aussi avec d’autres investissements, tels que la thérapie thrombolytique pour l’infarctus aigu du myocarde $, par QALY sauvé et dialyse pour ser adultes gravement malades $, par QALY [,,]

Vers un cadre national informé

Tenir compte des résultats des analyses coût-efficacité du budget ADAP ne permettra pas de corriger toutes les failles dans la fourniture de soins de santé VIH aux États-Unis. Le financement des soins pour les patients infectés par le VIH est réalisé par une courtepointe de mal coordonnée. Des programmes sous-financés, principalement publics, considérés davantage comme des filets de sécurité que comme des composants essentiels d’un ensemble intégré et global. De plus, les analyses qui limitent leur attention à l’optimisation du budget ADAP actuel ignorent le problème majeur: l’allocation ADAP peut être trop En revanche, les analyses coût-efficacité, si elles sont bien utilisées conjointement avec les données d’entrée provenant de populations représentatives de personnes infectées, peuvent fournir un cadre pour une politique ADAP mieux informée. En ce qui concerne les ADAP et le VIH, les considérations de justice, d’équité et d’efficacité vont toutes dans le même sens: vers la fourniture de la norme actuelle de soins du VIH f ou, la prophylaxie et le traitement des infections opportunistes et de la thérapie antirétrovirale à tous les patients qui en bénéficieraient. […] Logiquement, cette politique devrait nous conduire à un formulaire national. Cependant, compte tenu des ressources variables entre les États, certains ADAP peuvent actuellement Au minimum, cependant, chaque État pourrait viser à optimiser son budget actuel, en utilisant un cadre de coût-efficacité pour conférer le maximum de bénéfices, sous réserve des ressources disponibles, à tous les patients dans le besoin. En premier lieu, les États pourraient être sûrs qu’ils utilisaient au mieux les fonds disponibles pour apporter le plus grand bénéfice sanitaire à leur population. Deuxièmement, les États seraient en mesure de quantifier la situation financière des patients. les ressources nécessaires pour fournir une couverture ADAP plus complète et les implications cliniques de ne pas adhérer aux lignes de conduite