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Prise en charge de l’infection par le VIH chez les patients atteints d’un cancer recevant une chimiothérapie

Le schéma thérapeutique antirétroviral optimal pour le virus de l’immunodéficience humaine Les patients infectés par le VIH restent inconnus, car les essais cliniques manquent et les données publiées sont insuffisantes pour guider les recommandations. Lorsque l’utilisation concomitante de chimiothérapie et de TAR est anticipée, chevauchement des effets toxiques et des médicaments. Les interactions entre la chimiothérapie et l’ART peuvent altérer le choix optimal du TAR Des études prospectives sont urgentes pour mieux définir les effets toxiques de la chimiothérapie combinée et de la TAR chez les patients cancéreux VIH-positifs. Ces études devraient aider au développement de lignes directrices pour le traitement de cette population. les cliniciens doivent individualiser les décisions concernant le traitement du VIH selon les résultats cliniques et biologiques, la chimiothérapie, la radiothérapie ou la chirurgie, la maladie hépatique ou rénale, les effets indésirables potentiels, p. ex. éruption cutanée, intolérance gastro-intestinale, suppression médullaire et préférence du patient. se concentre sur ce que s Les spécialistes des maladies doivent savoir sélectionner les schémas thérapeutiques antirétroviraux les plus appropriés pour les patients sous chimiothérapie

VIH, SIDA, cancer, antirétroviraux Traitement antirétroviral Le traitement antirétroviral a considérablement amélioré les résultats des patients infectés par le VIH par le virus de l’immunodéficience humaine . Cependant, la baisse globale de la mortalité et le vieillissement des cohortes infectées par le VIH ont augmenté l’incidence globale du cancer. VIH En outre, les personnes séropositives courent un risque plus élevé de plusieurs tumeurs malignes qui définissent le cancer. y compris le sarcome de Kaposi, le lymphome non hodgkinien [LNH] et le cancer invasif du col de l’utérus et les tumeurs malignes non-sida NADMs Le cancer représente maintenant environ% de tous les décès liés au VIH Plusieurs études suggèrent une baisse significative des taux par exemple, les cancers de la tête et du cou, du poumon, du rein, du foie, du tractus gastro-intestinal, de l’anus et de la peau [carcinome épidermoïde / basocellulaire, mélanome], le lymphome de Hodgkin et la leucémie Les NADMs représentent maintenant plus de morbidité et de mortalité que les ADM Des études de grande cohorte ont rapporté un lien cohérent entre les faibles taux de cellules CD / cellules / μL et un risque plus élevé d’ADM et / ou NADMs, suggérant La réplication et le maintien du nombre de CD gt; – cellules / μL réduit l’incidence globale des ADM et peut également réduire l’incidence des NADMs Il a été démontré que l’utilisation de ART + chimiothérapie chez les patients infectés par le VIH réduit la morbidité associée aux À la lumière de ces résultats, l’initiation ou l’optimisation du traitement antirétroviral est désormais recommandée chez les patients cancéreux infectés par le VIH , et le traitement par ART concomitant et chimiothérapie est de plus en plus courant . Malheureusement, les patients infectés par le VIH sont exclus des études sur le développement de médicaments contre le cancer, et le traitement antirétroviral optimal pour les patients atteints du cancer infectés par le VIH est inconnu. Défis dans le diagnostic et La gestion de l’infection par le VIH chez les patients atteints de cancer est répertoriée dans le tableau Dans cette revue, nous nous concentrons sur les aspects pratiques de la prise en charge de l’infection par le VIH chez les patients atteints de cancer recevant une chimiothérapie

La plupart des centres de cancérologie n’effectuent pas régulièrement de dépistage de l’infection à VIH chez les personnes à risqueIl n’existe pas de traitement standard de l’infection par le VIH chez les patients cancéreuxAucun patient atteint de cancer, évaluation de la réponse immunologique au TAR à l’aide de CD le comptage des CD peut être affecté par de nombreux cancers ou traitements anticancéreux, par exemple chimiothérapie, interférons et prednisone. Des interactions médicament-médicament sont anticipées entre ART et de nombreux agents anticancéreux, et les effets toxiques qui se chevauchent sont fréquents entre ART, chimiothérapie et d’autres médicaments couramment utilisés chez les cancéreux, tels que les antifongiques, les antiviraux et les immunosuppresseurs. Le cancer de la prostate ou sa progression, par exemple hépatique, pulmonaire ou métastatique cérébrale due à une infection opportuniste liée au VIH, peut entraîner des complications ou des infections invasives. effectuer systématiquement un dépistage de l’infection à VIH chez les personnes à risque. Chez les patients atteints de cancer, l’évaluation de la réponse immunologique à la TAR en utilisant la surveillance du nombre de CD peut ne pas être fiable car la numération des CD peut être affectée par de nombreux cancers ou traitements anticancéreux, par exemple chimiothérapie, interférons et prednisone. sont anticancéreux et sont couramment utilisés chez les patients cancéreux, par exemple, les antifongiques, les antiviraux et les immunosuppresseurs. Cancer prédominant ou sa progression, par exemple, métastases hépatiques, pulmonaires ou cérébrales. d’infection opportuniste liée au VIH peut être difficile, ce qui conduit à des traitements approfondis ou invasive Abréviations: ART, la thérapie antirétrovirale; VIH, virus de l’immunodéficience humaineView Large

ÉTUDES DE L’UTILISATION CONCOMITANTE DE DIFFÉRENTS TYPES D’ART ET DE CHIMIOTHÉRAPIE

Certaines études ont montré que même les protocoles de chimiothérapie intensive sont réalisables chez les patients infectés par le VIH, et les résultats des patients infectés par le VIH avec un lymphome de Burkitt, un lymphome diffus à grandes cellules B et un lymphome hodgkinien sont similaires à ceux des patients séronégatifs. mêmes schémas chimiothérapiques Malheureusement, la plupart des études de TAR et de chimiothérapie concomitantes ont porté sur les aspects oncologiques, ignorant les détails sur le type de TAR et les résultats virologiques Cependant, quelques études antérieures sur le traitement concomitant Les traitements les plus courants étaient les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse NRTI en association avec un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse INNTI et un inhibiteur de la protéase PI n =, NRTI / PI / PI n =, et NRTI / NRTI n = L’utilisation de l’ART n’a pas affecté la survie globale. Malheureusement, les informations sur l’efficacité, l’innocuité et la tolérabilité du TAR n’ont pas été fournies Une autre étude a analysé des groupes de patients atteints de LNH: patients traités par ART et cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine et prednisone groupe CHOP et patients atteints de lymphome non hodgkinien CD positif et traités par ART plus rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine et étoposide groupe régimes ARV inclus INTI, NNRTI et IP, avec la plupart des patients recevoir un groupe de traitement à base d’IP:%; groupe:% La plupart des patients ont maintenu une réponse virologique pendant le groupe de chimiothérapie:%; groupe:% lymphomes de Burkitt et de Burkitt représentent% -% des LNH associés au VIH Seulement% -% des patients atteints de ces lymphomes atteignent une rémission complète, et le temps de survie médian est & lt; Dans une série de patients atteints de lymphome de Burkitt traités par cyclophosphamide hyperfractionné, vincristine, doxorubicine et dexaméthasone, qui ont reçu un traitement antirétroviral pendant la chimiothérapie sont restés en vie et en rémission complète en quelques mois, des patients qui ont commencé un TAR en fin de chimiothérapie. en rémission complète à des mois, et les patients qui n’ont pas reçu ART sont décédés Dans une étude rétrospective de patients infectés par le VIH avec un lymphome diffus à grandes cellules B traité avec ART et CHOP entre et dans des hôpitaux universitaires au Canada , patients % ont reçu un traitement antirétroviral à base d’IP et% d’AR non traité à l’IP La plupart des patients sous IP ont reçu du ritonavir [%]; Malheureusement, aucune analyse des patients traités par le raltégravir par rapport à l’éfavirenz n’a été effectuée, et l’ARN du VIH de type VIH a été systématiquement mesuré uniquement chez les patients traités par le raltégravir et l’éfavirenz. les patients, excluant des analyses approfondies de l’efficacité ART pendant la chimiothérapie Dans la plus grande série à ce jour analysant différents ART chez les patients infectés par le VIH , nous avons trouvé que les régimes à base d’IP avaient l’impact le moins favorable. et l’inhibiteur de transfert de brin d’intégrase des traitements à base d’INSTI ont une efficacité similaire

Figure Vue largeTélécharger la diapositive Efficacité à des mois de traitement par thérapie antirétrovirale de l’infection au VIH chez les patients atteints de cancer Abréviations: VIH, virus de l’immunodéficience humaine; INSTI, inhibiteur de transfert de brin d’intégrase; INNTI, inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse; NRTI, inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse; IP, inhibiteur de la protéaseFigure View largeTélécharger la diapositive Efficacité à des mois de traitement par thérapie antirétrovirale de l’infection par le VIH chez les patients atteints de cancer Abréviations: VIH, virus de l’immunodéficience humaine; INSTI, inhibiteur de transfert de brin d’intégrase; INNTI, inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse; NRTI, inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse; IP, inhibiteur de la protéaseLes études décrites ci-dessus suggèrent que l’utilisation concomitante d’ART et de chimiothérapie est tolérable dans la plupart des cas, n’est pas associée à des effets toxiques menaçant le pronostic vital et produit des taux de survie sans maladie similaires à ceux observés chez les patients Infection par le VIH [,,]

APPROCHE AUX PATIENTS VIH-POSITIFS ART-NAIVE AVEC CANCER

Les lignes directrices DHHS du ministère américain de la Santé recommandent l’instauration d’un traitement antirétroviral pour tous les sujets infectés par le VIH afin de réduire le risque de progression de la maladie. ne discutent pas spécifiquement des patients naïfs d’ARV avec un cancer nouvellement diagnostiqué, mais le même raisonnement pour initier un TARV – pour réduire le risque de progression du VIH – semble s’appliquer à ces patients Par le passé, le risque d’effets toxiques cumulatifs et le risque de et les interactions médicamenteuses graves DDI ont été utilisés pour justifier le report ou l’interruption de la TAR pendant la chimiothérapie Aujourd’hui, cependant, la disponibilité de & gt; les antirétroviraux approuvés permettent le développement de schémas thérapeutiques tolérables et faciles à prendre qui minimisent le potentiel d’IDD et améliorent l’observance des ARV pendant la chimiothérapie

Régimes recommandés

Pour la population générale, les schémas thérapeutiques antirétroviraux préférés pour les patients naïfs d’ARV sont les INTI en association avec un INNTI, un IP de préférence avec du ritonavir ou un INSTI. Des schémas thérapeutiques similaires peuvent être utilisés chez des patients infectés par le VIH. Plan de traitement du cancer chimiothérapie, radiothérapie ou chirurgie, maladie hépatique ou rénale, effets indésirables potentiels, p. ex., éruption cutanée, intolérance gastro-intestinale, suppression de la moelle osseuse et dysfonction mitochondriale, potentiel de DDI avec d’autres médicaments et préférence du patient. à base de schémas posologiques pour les patients infectés par le VIH et le cancer, compte tenu des inquiétudes suscitées par les interactions médicamenteuses et la tolérabilité avec les IP et les INNTI

Surmonter les obstacles à l’initiation du traitement antirétroviral

Il existe des obstacles à l’instauration et au maintien du traitement antirétroviral chez les patients après un nouveau diagnostic de cancer Une grande partie des patients atteints simultanément du cancer et du VIH peuvent ne pas être disposés à prendre en charge simultanément ces deux traitements. coordonner adéquatement les soins Sans un suivi adéquat par un spécialiste des maladies infectieuses, l’observance du traitement antirétroviral peut diminuer, et les résultats de la charge virale, du génotype et du nombre de CD et les effets secondaires des TAR peuvent ne pas être respectés en temps opportun. Dans des conditions idéales, les semaines sont suffisantes pour initier le traitement antirétroviral et surveiller les effets secondaires précoces avant la chimiothérapie. Plusieurs conditions augmentent l’urgence du traitement antirétroviral, y compris le SIDA. conditions de définition, nombre de CD inférieur, par exemple, & lt; cellules / μL, et le nombre de CD diminue rapidement, par exemple, & gt; La présence d’ADM ou de NADMS pour lesquels la chimiothérapie devrait entraîner une baisse du nombre de CD favorise également l’initiation rapide du TAR. Les patients avec un nombre de CD ≤ cellules / μL ou des infections opportunistes connaissent des taux de progression significativement plus faibles Au début du traitement antirétroviral, probablement parce que l’amélioration de la réponse immunitaire est essentielle pour prévenir la progression clinique Parmi les patients présentant une intolérance gastro-intestinale ou des difficultés à avaler des pilules, par exemple, un cancer de la cavité buccale ou de l’œsophage. ou une maladie du greffon contre l’hôte gastro-intestinal [GVHD], il faut essayer d’utiliser des agents antirétroviraux disponibles dans des préparations liquides ou des comprimés qui peuvent être écrasés ou dissous, par exemple abacavir, emtricitabine, lamivudine, zidovudine, fosamprénavir, darunavir, tipranavir, et névirapine L’utilisation d’agents avec des formulations injectables telles que l’enfuvirtide sous-cutanée ou la zidovudine intraveineuse peut être envisagée d cas

APPROCHE POUR LES PATIENTS VIH-POSITIFS ART-EXPÉRIMENTÉS AVEC CANCER

Il n’y a pas de consensus sur le moment optimal pour changer la thérapie pour l’échec virologique chez les patients infectés par le VIH Des conseils d’experts devraient être recherchés dans l’évaluation et la prise en charge du VIH chez les patients cancéreux sous antirétroviraux. des patients atteints de cancer, y compris les comorbidités, l’adhérence médicamenteuse incomplète, les effets secondaires des médicaments, la difficulté à prendre des médicaments, par exemple, difficulté à avaler des pilules, pharmacocinétique suboptimale, par exemple, absorption variable chez les patients atteints de GVHD gastro-intestinale et DDI. Les résultats doivent être utilisés pour identifier au moins, et de préférence, des agents pleinement actifs à combiner avec un ART optimisé Un traitement antirétroviral stable peut être modifié avant la chimiothérapie pour réduire la toxicité, améliorer l’observance et la tolérabilité, et éviter les DDI. , les médecins ont modifié le schéma thérapeutique initial en anticipant les interactions potentielles Les recommandations pour un traitement alternatif doivent équilibrer les avantages et les risques pour les patients. Les interruptions d’ART doivent être évitées en raison du risque accru de décès, du SIDA et de la morbidité grave non liée au SIDA associée à une infection par le VIH non traitée. , ART peut être interrompu en période périopératoire ou lorsque des médicaments anticancéreux ont des DDI cliniquement significatifs avec ART et aucun médicament anticancéreux alternatif n’est disponible. Dans de tels cas, le TAR doit être réinstauré dès que possible Les prestataires doivent être conscients que lorsqu’un traitement antirétroviral contient des médicaments l’éfavirenz, augmentant le risque de sélection de mutations résistantes Chez les patients ayant un mauvais pronostic dû au cancer, par exemple, les patients atteints d’une malignité incurable et compte de CD plus élevé, il peut être raisonnable de renoncer à l’ART; il est peu probable que de tels patients présentent des symptômes d’infection par le VIH et il est peu probable que leur survie soit prolongée par un traitement antirétroviral

UTILISATION D’AGENTS ART SPÉCIFIQUES CHEZ DES PATIENTS INFECTÉS PAR LE VIH AVEC CANCER

Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse

L’utilisation concomitante d’INTI et d’immunosuppresseurs peut être limitée par des effets toxiques additifs. Le ténofovir peut entraîner une insuffisance rénale, en particulier chez les patients recevant d’autres médicaments néphrotoxiques. La fonction rénale doit être surveillée dans le temps et ajustée en cas d’insuffisance rénale. Les associations médicamenteuses à base d’abacavir et de lamivudine en association à dose fixe avec l’abacavir et la lamivudine doivent être évaluées à l’inclusion afin de réduire le risque d’hypersensibilité. réaction à l’abacavir La zidovudine provoque fréquemment des nausées, une anémie et une myélosuppression , qui peuvent être potentialisées par la chimiothérapie. Par conséquent, la zidovudine doit être réservée aux patients cancéreux qui ne peuvent pas recevoir l’abacavir ou le ténofovir.

Inhibiteurs de protéase

La combinaison d’IP et de chimiothérapies spécifiques peut provoquer des effets toxiques non hématologiques et hématologiques importants, ce qui souligne la nécessité de prescrire ces associations avec prudence et de surveiller régulièrement les patients qui les reçoivent. Dans notre série, le taux d’effets secondaires non hématologiques P = Ces effets secondaires ont été attribués au traitement antirétroviral ou à des effets toxiques chevauchants entre le traitement antirétroviral et la chimiothérapie Dans une étude, les patients atteints de LNH lié au sida ont été traités. avec la chimiothérapie et l’ART concomitante reçu des cycles de cyclophosphamide, doxorubicine et étoposide Grade ou infections nécessitant une hospitalisation ont été notés en% des cycles avec PI et% des cycles avec PI-épargnant ART P = neutropénie de grade a été observée en% des cycles avec PI et% avec ART-P épargnant P = Malgré l’augmentation de la toxicité, il n’y avait pas de différences dans le taux de réponse, la survie sans maladie, ou survie globale entre les groupes ART

Inhibiteurs de la transcriptase inverse non nucléosidiques

L’utilisation de l’éfavirenz est limitée par les IDD et une demi-vie prolongée. L’expérience limitée existe avec le traitement des patients cancéreux avec des INNTI plus récents, comme l’étravirine, qui présente des DDI imprévisibles avec des immunosuppresseurs comme la cyclosporine, le tacrolimus, le sirolimus et le mycophénolate mofétil Rilpivirine. L’INNTI de génération est principalement métabolisé par CYPA mais n’induit pas le système P et ne devrait théoriquement pas affecter les niveaux de médicaments immunosuppresseurs

Inhibiteurs de transfert de brin d’intégrase

Le raltégravir est soumis à une glucuronidation par l’UGTA et a un potentiel plus faible pour les DDI que les IP et les INNTI Cependant, il nécessite une administration deux fois par jour. Elvitegravir est un substrat de CYPA; En outre, l’elvitégravir doit être stimulé par le cobicistat, un puissant inhibiteur du CYPA qui peut entraîner des DDI avec d’autres médicaments concomitants. Le dolutégravir, l’INSTI le plus récemment approuvé, a un profil d’interaction médicamenteuse favorable. est métabolisé principalement par l’uridine -diphosphate-glucuronosyltransférase, CYPA jouant un rôle mineur D’autres études avec cet INSTI et une chimiothérapie sont nécessaires. De faibles augmentations du taux sérique de créatinine ont été observées avec le dolutégravir, probablement causé par un mécanisme similaire à celui-ci. Le dolutégravir a la durée de suivi la plus courte et l’expérience de post-commercialisation la plus faible Une surveillance continue de la sécurité est justifiée dans le contexte de la commercialisation, en particulier chez les patients cancéreux recevant plusieurs médicaments avec des effets secondaires qui peuvent chevaucher ceux Contrairement au raltégravir, le dolutégravir peut être administré n une fois par jour

Inhibiteurs d’attachement et agents supplémentaires

Maraviroc est le seul inhibiteur d’attachement CCR approuvé Maraviroc a un avantage théorique chez les patients infectés par le VIH subissant une greffe de cellules souches hématopoïétiques HSCT car le récepteur CCR lui-même semble jouer un rôle dans la pathogenèse de la GVH quand le maraviroc est ajouté à un traitement prophylactique GVHD conventionnel. Cependant, l’utilisation du maraviroc nécessite un dépistage du tropisme des récepteurs , et le maraviroc est un substrat de l’enzyme CYPA et du transporteur ABCB, et donc susceptible de nombreuses interactions médicamenteuses . L’enfuvirtide inhibiteur de l’entrée est également utilisé avec succès dans les régimes de récupération mais est mal toléré en raison des réactions au site d’injection

SURVEILLER LES PATIENTS ATTEINTS DE CANCER RECEVOIR DE L’ART

Chez les patients infectés par le VIH, comme chez les autres patients infectés par le VIH, le nombre de CD, le taux d’ARN VIH et l’observance du traitement antirétroviral doivent être surveillés Chez les patients infectés par le VIH, la numération CD doit être interprétée avec prudence. Dans une série de patients atteints d’un lymphome traité avec un TAR et une chimiothérapie concomitants, les patients ont présenté une réduction de la numération des CD de moins de% pendant les premiers mois de la chimiothérapie. Ces chiffres sont revenus aux niveaux de prétraitement. un mois après l’achèvement de la chimiothérapie Chez les patients cancéreux infectés par le VIH, comme dans la population générale des patients infectés par le VIH, la suppression de la concentration plasmatique de l’ARN du VIH en & lt; On s’attend à ce que des copies / mL se produisent par semaines avec un traitement efficace, quelle que soit l’expérience de traitement antérieure Aucun changement significatif de la charge VIH-ARN n’est observé suite à la chimiothérapie , mais une surveillance fréquente de la nécessaire pendant la chimiothérapie Nous surveillons nos patients une fois par mois dans les premiers mois après une chimiothérapie d’induction ou une HSCT, et à intervalles de mois par la suite

LES DÉFIS DANS LA SÉLECTION DE LA CHIMIOTHÉRAPIE POUR LES PATIENTS RECEVANT L’ART

Le traitement du cancer chez les patients atteints du VIH / SIDA recevant un traitement antirétroviral est compliqué en raison de la mauvaise compréhension clinique des IDD entre les agents antinéoplasiques et le traitement antirétroviral et de l’index thérapeutique étroit des agents anticancéreux [,,]

Interactions médicament-médicament

Dans une étude utilisant des cultures primaires d’hépatocytes humains, l’inhibiteur du CYPA, le ritonavir, a inhibé le métabolisme de l’erlotinib, un inhibiteur de la tyrosine kinase principalement métabolisé par CYPA, tandis que l’éfavirenz a diminué l’exposition de l’erlotinib par: fold , suggérant que la dose cliniquement utilisée d’erlotinib mg par jour peut être considérablement réduite en mg tous les deux jours lorsqu’elle est co-administrée avec le ritonavir ou augmentée en mg par jour lorsqu’elle est co-administrée avec l’éfavirenz pour obtenir l’exposition médicamenteuse souhaitée . L’utilisation de l’éfavirenz et de la dexaméthasone, inducteurs du CYPA, n’a pas eu d’effet significatif sur la surface sous la courbe (ASC) du docétaxel, un agent métabolisé principalement par le CYPA. Cependant, le ritonavir a entraîné une augmentation de l’ASC du docétaxel. base de ces résultats, on pourrait s’attendre à ce que l’administration de docétaxel standard ne soit pas tolérable chez les patients recevant un TAR à base de ritonavir. l’étude recommande de faire preuve de prudence avec l’administration de docétaxel chez les patients recevant un TAR à base de ritonavir jusqu’à ce que d’autres études cliniques soient réalisées. Cette étude et l’étude in vitro précitée sur ritonavir plus erlotinib et éfavirenz plus erlotinib suggèrent la nécessité d’essais de détermination de dose. L’AIDS Malignancy Consortium, un groupe coopératif parrainé par le National Cancer Institute, a lancé une série d’études cliniques prospectives sur de nouveaux agents chimiothérapeutiques ciblés chez des patients infectés par le VIH et réfractaires. Cancers recevant un TAR Le but de ces études, qui sont en cours, est d’identifier les schémas posologiques tolérables qui peuvent être appliqués aux populations complexes de patients Les patients infectés par le VIH ont été stratifiés à l’origine en groupes basés sur ARV: non-ritonavir PI basé, et le ritonavir PI basé Inclusion de certains Les résultats de la première série d’essais ont été récemment publiés. L’agent chimiothérapeutique étudié était le sunitinib, un inhibiteur multitarifié de la tyrosine kinase approuvé pour le traitement. du carcinome rénal, des tumeurs stromales gastro-intestinales et des tumeurs neuroendocrines pancréatiques métabolisées par CYPA pour produire le principal métabolite actif, le N-déséthyl sunitinib. Dans une étude en phase modifiée, les patients ont été stratifiés en groupes de traitement selon que leur TAR était Les patients recevant un traitement antirétroviral sans ritonavir ont reçu du sunitinib à la dose standard mg / jour. le diméthylséridone, alors que le ritonavir a entraîné une diminution de l’exposition du métabolite recevant une dose standard de sunitinib tolérée par l’ART et non associée au ritonavir; cependant, les patients recevant un traitement antirétroviral à base de ritonavir ont présenté des effets toxiques à la dose de sunitinib de -mg / jour similaires ou inférieurs aux effets toxiques observés chez les patients du groupe ART sans ritonavir à la dose de sunitinib de -mg / jour. En revanche, aucun effet significatif du traitement par le sunitinib sur le nombre de CD ni sur les paramètres de charge VIH n’a été observé Ceci et, par conséquent, des réductions de dose de sunitinib à mg / jour peuvent être justifiées. de futures études nous aideront à mieux comprendre les DDI potentielles au niveau de CYPA et à fournir des recommandations sur l’utilisation d’agents anticancéreux ciblés dans les soins des patients séropositifs recevant ARTIn notre série , plusieurs ART ont été administrés avec plusieurs thérapies contre le cancer, y compris les médicaments cytotoxiques, les taxanes, les vinca-alcaloïdes, les inhibiteurs de la topoisomérase, les agents alkylants, les antimétabolites, les antibiotiques antitumoraux, la thérapie ciblée et les immunosuppresseurs Aucun effet toxique associé au médicament ou progression de la maladie n’a été observé. Seuls les patients recevant un traitement antirétroviral à base d’IP et de la cyclosporine ont développé des IDD cliniquement pertinentes nécessitant un ajustement des doses ou l’arrêt des agents coadministrés. Cependant, nos résultats doivent être interprétés avec prudence. Une équipe multidisciplinaire de spécialistes des maladies infectieuses, d’oncologues et de pharmaciens a examiné tous les schémas thérapeutiques antirétroviraux avant leur instauration ou leur poursuite pour prévenir les DDI cliniquement pertinentes. L’importance clinique des interactions médicamenteuses complexes chez les patients infectés par le VIH recevant des ARV et une chimiothérapie ne devrait pas être négligeable. Une chimiothérapie concomitante et des schémas thérapeutiques antirétroviraux doivent être étroitement surveillés. Dans une étude portant sur des patients atteints de sarcome de Kaposi associé au VIH et recevant du paclitaxel en même temps que des antirétroviraux, des effets toxiques menaçant le pronostic vital ont été observés chez les deux patients.

Effets toxiques améliorés et superposés

Lorsque l’ART et les agents antinéoplasiques sont combinés, des effets toxiques accrus et chevauchants sont possibles, même lorsque la thérapie oncologique consiste en de nouvelles thérapies ciblées [,,,] Le TAR à base d’IP semble potentialiser de façon significative la myélotoxicité de la chimiothérapie. Par exemple, une chimiothérapie basée sur un traitement antirétroviral devrait permettre de réduire la dose de taxane Dans une étude, des patients séropositifs atteints de lymphome hodgkinien ont reçu un traitement antirétroviral concomitant avec de la doxorubicine, de la bléomycine et de la vinblastine. et dacarbazine ABVD, et seul le patient est décédé des effets toxiques liés au traitement Il n’y avait pas de différence de survie globale et de survie sans événement entre les patients séropositifs et VIH-négatifs, suggérant qu’un traitement concomitant avec ART n’augmente pas le taux de effets toxiques mortels chez les patients traités par ABVD ni compromettre leur issue Cependant, le nombre de patients recevant g Des types spécifiques d’ARV n’ont pas été signalés. En raison du risque potentiel d’arythmies et de mort subite, il faut éviter les associations d’agents pouvant prolonger l’intervalle QT. L’allongement du QT a été associé non seulement à des inhibiteurs de protéase comme l’atazanavir, le lopinavir et le saquinavir mais aussi avec des agents anticancéreux plus récents, y compris les inhibiteurs de la tyrosine kinase, par exemple le lapatinib et le nilotinib

Prophylaxie contre les infections opportunistes

Les lignes directrices pour la prophylaxie contre les infections opportunistes chez les patients infectés par le VIH tiennent compte du risque, des résultats des tests sérologiques et des antécédents d’exposition, ainsi que de l’état du système immunitaire, notamment le nombre de CD, la réception et la durée du traitement. Les lignes directrices pour la prévention des infections chez les patients cancéreux sont centrées sur le degré et la durée de la neutropénie, un facteur de risque clé pour l’infection, mais prennent également en compte l’immunodéficience associée à la malignité, par exemple l’hypogammaglobulinémie chronique. leucémie lymphocytaire, perturbation des barrières muqueuses, utilisation d’agents lymphotoxiques, par exemple, corticostéroïdes à forte dose, fludarabine et alemtuzumab, et HSCT Les deux séries de recommandations doivent être envisagées pour prévenir les infections opportunistes chez les patients infectés par le VIH. les consultants en maladies infectieuses doivent commencer par administrer la prophylaxie recommandée contre les infections opportunistes s chez les patients infectés par le VIH Une fois le plan de traitement du cancer déterminé, nous ajoutons tous les agents supplémentaires recommandés pour la prophylaxie contre les infections chez les patients traités par chimiothérapie ou TCSH. Nous réévaluons régulièrement les recommandations et les adaptons au besoin, toujours en coordination avec L’utilisation d’agents lymphotoxiques tels que la fludarabine ou l’alemtuzumab peut entraîner une diminution importante du nombre de CD et un risque accru d’opportunisme. infections, telles que l’infection par le cytomégalovirus, d’autres réactivations d’herpèsvirus, infection mycobactérienne, et infection fongique invasive Des recommandations spécifiques pour la prophylaxie par cytomégalovirus et l’utilisation d’antifongiques moisissures seront généralement incluses dans le protocole de chimiothérapieTrimethoprim / sulfamethoxazole peut être remplacé par une autre prophétie médicament lactique ou combinaison lorsque les patients présentent une myélosuppression prolongée ou une faible récupération des cellules après chimiothérapie ou dans la période pré-greffe après HSCT Pentamidine, dapsone et atovaquone sont les substituts couramment utilisés. La prophylaxie contre l’infection pendant la chimiothérapie peut comprendre des médicaments qui interagissent avec les ART. les triazoles moisissures voriconazole et posaconazole Efavirenz ne doivent pas être co-administrés avec le voriconazole ou le posaconazole, car ils diminuent l’ASC de la triazole; Le ritonavir doit être évité avec le posaconazole Nous préférons éviter l’éfavirenz car il peut diminuer la concentration sérique des triazoles, en particulier parce que cet effet peut durer plusieurs semaines après l’arrêt de l’éfavirenz.

CONCLUSIONS

Chez les patients infectés par le VIH recevant une chimiothérapie pour un cancer ou une HSCT, la plupart des traitements antirétroviraux peuvent être appliqués en toute sécurité pour supprimer la réplication virale. Le tableau ci-dessous présente les besoins cliniques et de recherche non satisfaits dans la prise en charge de l’infection par le VIH chez les patients cancéreux et cancéreux chez les patients infectés par le VIH. VIH chez les patients atteints de cancers spécifiques Les patients atteints d’un cancer VIH-positif ne devraient pas être exclus des études sur le développement de médicaments anticancéreux et le traitement antirétroviral

Recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de l’infection à VIH chez les patients cancéreux Les patients atteints d’un cancer doivent être dépistés immédiatement, si possible, indépendamment de la numération des CD chez les patients atteints de cancer. Décisions concernant le traitement du VIH individualisation selon le plan de traitement du cancer chimiothérapie, radiothérapie ou chirurgie, maladie hépatique ou rénale, effets indésirables potentiels des médicaments, p. ex. éruption cutanée, intolérance gastro-intestinale, suppression de la moelle osseuse, neuropathie périphérique ou dysfonction mitochondriale, potentiel d’interaction médicamenteuse avec Autres médicaments et préférence des patientsSi il existe un risque de chevauchement des effets toxiques ou d’interactions cliniquement pertinentes entre TAR et chimiothérapie ou autres médicaments, il faut envisager une modification du schéma antirétroviral. Une attention particulière doit être portée au suivi de la réponse virologique au TARV. oublié lors de visites en oncologie et adm Chez les patients atteints de cancer et de VIH, la prophylaxie standard contre les infections opportunistes doit être adaptée et étendue avec d’autres antimicrobiens requis pour des schémas chimiothérapeutiques spécifiques ou des TCSH. Les patients atteints de cancer doivent être dépistés pour être infectés par le VIH. Les décisions concernant le traitement du VIH doivent être individualisées selon le plan de traitement du cancer: chimiothérapie, radiothérapie ou chirurgie, maladie hépatique ou rénale, effets indésirables potentiels des médicaments, p. ex., éruptions cutanées, intolérance gastro-intestinale, suppression de la moelle osseuse, neuropathie périphérique, ou dysfonction mitochondriale, potentiel d’interaction médicamenteuse avec d’autres médicaments, et préférence du patientSi il y a un risque de chevauchement des effets toxiques ou d’interactions cliniquement pertinentes entre ART et chimiothérapie ou autres médicaments, une modification du schéma thérapeutique antirétroviral doit être envisagée. mu Chez les patients atteints de cancer et de VIH, la prophylaxie standard contre les infections opportunistes doit être adaptée et étendue avec d’autres antimicrobiens nécessaires pour des schémas chimiothérapeutiques spécifiques ou des abréviations HSCT: ART, traitement antirétroviral; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; HSCT, greffe de cellules souches hématopoïétiquesView Large

Tableau Besoins cliniques et de recherche non satisfaits liés à la gestion de l’infection par le VIH chez les patients infectés par le VIH Dépistage clinique systématique du VIH dans les centres de cancérologie Dépistage systématique et agressif du cancer chez les patients infectés par le VIH Amélioration des capacités de prévention du cancer et accès aux Le dépistage précoce et le traitement des co-infections causées par des virus cancérigènes, par exemple le virus de l’hépatite B, le virus de l’hépatite C et le virus du papillome humain chez des patients atteints du VIH Recherche Inclusion de patients atteints du cancer et ART Caractérisation des interactions médicamenteuses entre les ARV et les agents chimiothérapeutiques, y compris les nouveaux agents Études bien conçues de la prophylaxie antimicrobienne Dépistage clinique systématique du VIH dans les centres de cancérologie Dépistage systématique et agressif du cancer chez les patients infectés par le VIH Amélioration des capacités de prévention du cancer Le dépistage précoce et le traitement des co-infections causées par des virus cancérigènes, par exemple le virus de l’hépatite B, le virus de l’hépatite C et le virus du papillome humain chez des patients atteints du VIH Recherche Inclusion de patients infectés par le VIH dans des essais cliniques des antirétroviraux et des antirétroviraux Caractérisation des interactions médicamenteuses entre les traitements antirétroviraux et les agents chimiothérapeutiques, y compris les nouveaux agents Études bien conçues de la prophylaxie antimicrobienne Abréviations: traitement antirétroviral, antirétroviral; VIH, virus de l’immunodéficience humaineView Large

Remarques

Remerciements Nous remercions Stephanie Deming pour son assistance éditoriale. Les contributions de H A T et de V E M ont été conçues et rédigées l’article Conflits d’intérêts potentiels. H A T a été consultant pour Gilead Sciences, Merck & amp; Co, Novartis, Astellas, Pfizer, Genentech, Theravance et Vertex Pharmaceuticals; et a reçu un financement de recherche de Merck & amp; Co, et Vertex Pharmaceuticals V E M ne signale aucun conflit potentiel Les deux auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués