Menu

Japan Week Spokane 2016

Évaluation du dosage de l’écoulement latéral de l’antigène cryptococcique à doigts de doigt chez les personnes infectées par le VIH: une étude d’exactitude diagnostique

Contexte Cryptococcus neoformans est la cause la plus fréquente de méningite chez l’adulte en Afrique subsaharienne L’antigène cryptococcique Le test d’écoulement latéral CRAG LFA a un diagnostic simplifié en tant que test au point de service approuvé pour le liquide sérique ou céphalo-rachidien CSF Nous avons évalué l’exactitude du CRAG LFA D’août à août, des tests CRAG LFA IMMY, Norman, Oklahoma, ont été réalisés sur du sang total, du plasma / sérum et du liquide céphalo-rachidien chez des adultes infectés par le VIH avec suspicion de méningite à Kampala. Ouganda Du sang veineux a également été prélevé et centrifugé pour obtenir du sérum et / ou du plasma. Le LCR a été testé après ponction lombaire. participants,% présentaient des signes de méningite cryptococcique avec un CRG positif pour le liquide céphalo-rachidien antigénémie tococcale avec CRG négatif et culture de LCR, dont anomalies du LCR n = pléocytose lymphocytaire, n = protéine élevée, n = pression d’ouverture accrue Aucune personne atteinte de méningite cryptococcique n’a eu de coup de poing négatifConclusions Le pourcentage d’accord entre sang total, sérum et plasma Les résultats du LFA démontrent que le test CRAG est un test diagnostique fiable au chevet du patient. Le test CRAG au point de service simplifie le dépistage d’un grand nombre de patients et permet aux médecins de déterminer la pression d’ouverture du LCR en utilisant des manomètres.

Méningite cryptococcique, cryptococcus, test de flux latéral, VIH, systèmes de soins La méningite à Cryptococcus est la cause la plus fréquente de méningite chez l’adulte en Afrique et cause% -% des décès liés au SIDA , représentant% -% de la méningite adulte En règle générale, la méningite cryptococcique est diagnostiquée en effectuant une ponction lombaire LP avec des tests du liquide céphalo-rachidien CSF soit par microscopie à encre de l’Inde, la culture, ou l’antigène cryptococcique CRAG Dans, un Le test immunochromatographique à flux latéral CRAG LFA IMMY, Norman, Oklahoma, a été approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis. Ce test a été validé dans le sérum et le LCR, avec une sensibilité et une spécificité & g% dans le liquide céphalorachidien. L’introduction du CRAG LFA a rendu les tests plus faisables dans des contextes à ressources limitées, un paradoxe fondamental demeure que le diagnostic de la méningite cryptococcique ne peut être confirmé qu’après le diagnostic LP La mesure et le contrôle de la pression intracrânienne sont des éléments clés de la prise en charge de la cryptococcose Lorsque le diagnostic de Cryptococcus est effectué après la fin du LP, il est impossible d’éliminer suffisamment de volume de liquide céphalorachidien pour normaliser la pression intracrânienne. CRAG dans le sang avant d’obtenir un diagnostic LP déplace la probabilité pré-test de la méningite cryptococcique de manière significative, alertant les soignants de la nécessité de mesurer la pression d’ouverture LP et permettant des tests CSF en aval plus ciblés et rentables Nous avons émis l’hypothèse est une méthode simple et peu coûteuse au point de service qui peut être utilisée pour identifier rapidement les personnes atteintes de cryptococcose. Cette information peut alors déterminer quels patients soupçonnés de méningite nécessitent une mesure de la pression d’ouverture du LCR pendant un LP avec un manomètre ou un manomètre improvisé. en utilisant une tubulure intraveineuse et un bâtonnet Doigt capillaire La collecte de sang en ligne présente l’avantage supplémentaire d’être moins invasive que l’obtention de sang veineux et ne nécessite pas de centrifugeuse pour la séparation du sérum ou du plasma, et les tests de chevet peuvent être effectués rapidement ponctionner au sang total au moyen d’une sonde au doigt pour rechercher une méningite comparativement au sérum / plasma ou au LCR

Méthodes

D’août à août, nous avons recruté une cohorte prospective d’adultes infectés par le VIH du virus de l’immunodéficience humaine présentant des symptômes de méningite présumée admis à l’hôpital national de référence Mulago à Kampala, en Ouganda. Le dépistage a été effectué dans le cadre de la Sertraline adjuvante. Étude sur la méningite associée Étude ASTRO-CM ClinicalTrialsgov identificateur NCT Les agréments institutionnels ont été approuvés par toutes les institutions concernées en Ouganda et au Minnesota. Les critères d’inclusion comprenaient la méningite soupçonnée par un médecin, l’âge ≥ ans et le consentement éclairé écrit

Fingerstick Assay

Après avoir obtenu un consentement verbal, une CRAG LFA au bout du doigt a été effectuée. Le tampon de l’index a été stérilisé avec un tampon imbibé d’alcool et une lancette a été utilisée pour piquer le doigt et produire une goutte de sang total. la bandelette de test LFA de sorte que l’échantillon de sang d’environ μL puisse être absorbé directement sur la bandelette LFA. La bandelette de test a ensuite été placée dans un tube Eppendorf -mL contenant des gouttes de diluant échantillon et laissée incuber en position verticale à température ambiante. La vidéo supplémentaire montre comment la CRAG LFA au bout des doigts a été réalisée. Au fur et à mesure de l’incubation du CRAG LFA, un consentement éclairé écrit a été obtenu pour obtenir la permission de conduire un LP et de participer aux activités du CRAG LFA. étude Le résultat du LFA du CRAG a été utilisé pour établir les priorités sur qui utiliser les manomètres pour mesurer la pression d’ouverture du LCR. med dans la position du décubitus latéral

Test parallèle du sérum et du plasma

Sérum n = et plasma n = ont été recueillis par ponction veineuse par un phlébotomiste Sérum et / ou plasma ont été testés séparément pour CRAG LFA en ajoutant μL de spécimen à Eppendorf tubes contenant goutte de diluant échantillon CRAG LFA dipsticks ont été placés dans chaque tube et lire après minutes Le sérum et le plasma ont été testés de façon interchangeable, selon l’équivalence publiée antérieurement

Analyse CSF

Tous les échantillons de liquide céphalorachidien ont été analysés au chevet du patient et recueillis dans un tube Eppendorf avec une goutte de diluant d’échantillon. Tous les tests ont été effectués deux fois, une fois par le personnel clinique de l’hôpital et une fois par un microbiologiste. Les analyses ont été effectuées sur des échantillons de liquide céphalorachidien pour déterminer le nombre de globules blancs dans les globules blancs, le taux de globules blancs et les mesures protéiques. La coloration de Gram et le diagnostic amélioré de la méningite tuberculeuse sont réalisés grâce à une approche diagnostique simplifiée Ces diagnostics comprenaient GeneXpert, la microscopie de bacilloscopie des bacilles acido-alcoolo-résistants et les cultures de tuberculose.

Analyses statistiques

La performance diagnostique, c’est-à-dire la sensibilité et la spécificité du CRAG au bout du doigt, a été comparée à une référence composite de sérum / plasma ou de positivité au CRG du LCR. La relation entre la CRAG positive et la culture CSF CRAG et CSF a également été examinée. valeur des tests au bout du doigt

RÉSULTATS

Dans l’ensemble, les participants soupçonnés de méningite ont été recrutés, dont% n = avaient des signes de cryptococcose Soixante pour cent des participants étaient des hommes, avec un âge médian d’intervalle interquartile [IQR], – ans Les participants étaient infectés par le VIH avec un CD médian. numération cellulaire des cellules / μL IQR, – cellules / μL; Chez les patients ayant rapporté un antécédent de céphalée au moment du diagnostic, la durée médiane de la céphalée était de jours IQR, – jours Le score de Glasgow Coma Scale était de & lt; en% / des patients à la présentation Le nombre médian de globules blancs du LCR était & lt; cellules / μL IQR, & lt; – cellules / μL, avec% ayant & lt; globules blancs / μL La protéine médiane du LCR au moment du diagnostic était mg / dL IQR, – mg / dL Approximativement, les participants avaient leurs pressions d’ouverture du LCR mesurées au criblage; la pression médiane d’ouverture était de mm HQ HO, – mm HO de personnes sans cryptococcose, participant avait Streptococcus pneumoniae méningite par coloration de Gram avec polymérase en chaîne confirmation% prévalence La méningite tuberculeuse a été confirmée par GeneXpert et / ou culture chez les participants Les autres participants négatifs au CRAG avaient des méningites aseptiques / virales d’étiologie majoritairement inconnueSur les tests CRAG LFA effectués sur sang total au doigt,% étaient positifs, dont% étaient également positifs pour le CSF CRAG Parmi les participants avec des tests CRAG LFA effectués dans le sérum ou le plasma,% étaient positifs. % de concordance entre les résultats du plasma et du CRAG sérique n =; où le sérum et le plasma étaient disponibles Parmi ces CRAG-positifs au doigt,% / étaient également positifs pour le CSG CRAG Parmi ceux-ci,% / avaient également une plage de croissance de culture cryptococcique positive, unités formant des colonies [UFC] / mL à & gt; millions de CFU / mL Aucune personne ayant testé le bout du doigt ou le CSF négatif au CRAG n’a cultivé de Cryptococcus en culture% de valeur prédictive négative De plus, il y avait% de concordance entre le sang total au bout du doigt et le sérum / plasma κ =; La valeur prédictive positive de LFA pour la détection de l’infection cryptococcique dans le sang était% / et pour la méningite cryptococcique était% / Onze% des participants avaient isolé une antigénémie cryptococcique sans infection prouvée au Cryptococcus CSF représentée par un CRAG positif. encéphales et sérum / plasma CRAG positif, mais CRAG négatif pour le LCR et culture négative Parmi ces participants au CRAG positif et au CRAG négatif au bout du doigt, on a observé des anomalies du LCR n = avec pléocytose lymphocytaire du LCR, n = avec augmentation des protéines du LCR [& gt; mg / dL], et n = avec une pression d’ouverture élevée & gt; mm HO

Figure Vue largeDownload slideDistribution des diagnostics cryptococciques dans le sang et le liquide céphalorachidien CSF La concordance du test CRAG antigène cryptococcique au bout du doigt était κ = pour le sang P = et κ = pour le LCR représentant% des participants n = ayant une antigénémie cryptococcale isolée dans le sang périphérique avec cryptococcose disséminée précoce Chez ces participants, les participants présentaient des profils de LCR anormaux avec une inflammation du LCR ou une pression d’ouverture accrue Cinquante-huit participants étaient négatifs pour tous les tests cryptococciques dans le sang et la peste porcine classique Aucune personne n’avait de LCR Implication cryptococcique par CRAG ou culture qui était CRAG-négative au bout du doigt ou dans le sang périphérique. Voir grandDownload slideDistribution des diagnostics cryptococciques dans le sang et le liquide céphalorachidien CSF La concordance du test CRAG antigène cryptococcique au bout du doigt était κ = pour sang P = et κ = pour LCR n = ayant une antigénémie cryptococcique isolée dans le sang périphérique avec une infection cryptococcique précoce disséminée mais sans atteinte méningée microbiologiquement prouvée Parmi ces participants CRAG-positifs et CSF-CRAG négatifs, les participants présentaient des profils anormaux de LCR avec inflammation du LCR ou pression d’ouverture accrue Cinquante – les participants étaient négatifs pour tous les tests cryptococciques dans le sang et le liquide céphalorachidien. Aucune personne n’avait une atteinte cryptococcique du liquide céphalo-rachidien par le CRAG ou une culture CRAG-négative au bout du doigt ou dans le sang périphérique. notre expérience antérieure d’une médiane de quelques minutes pour les tests CRAG en laboratoire sur le même site

DISCUSSION

Le test CRAG du sang total par sonde capillaire a% concordance avec le sérum ou le plasma. Résultats du CRAG collectés par ponction veineuse. Fingerstick CRAG a eu une valeur prédictive négative pour exclure la méningite cryptococcique. amélioration de la mortalité aiguë lorsque les patients peuvent recevoir au moins LP thérapeutique pour normaliser la pression intracrânienne Cependant, un défi majeur à la gestion de la méningite cryptococcique est que le diagnostic est généralement confirmé seulement après une LP, ce qui rend difficile Gérer la pression intracrânienne, sauf si les pressions d’ouverture du LCR sont universellement mesurées Les manomètres sont rarement disponibles dans les pays à faible revenu et ne sont pas toujours utilisés dans les pays à revenu élevé où la mesure improvisée de la pression d’ouverture du LCR peut être réalisée par tubulure intraveineuse. ; Cependant, ceci nécessite un temps supplémentaire pour le médecin. Avant le LP, on peut déterminer qui doit mesurer la pression d’ouverture ou retirer empiriquement le CSF de mL, qui était la quantité médiane éliminée dans cette cohorte. et les zones urbaines peuvent également détecter facilement les personnes infectées par le VIH ou suspectées de méningite, et exclure rapidement la cryptococcose ou référer les personnes symptomatiques atteintes de GCRA à l’hôpital pour les LPs. Un autre défi avec des méthodes de diagnostic traditionnelles: CRAG agglutination au latex. main-d’œuvre qualifiée requise pour le test Le CRAG LFA représente un progrès diagnostique important, fournissant un test au point de service abordable qui peut être effectué au chevet du sang pour influencer la probabilité pré-test et répété au moment de LP pour confirmer le diagnostic de méningite cryptococcique. CRAG LFA est facile à utiliser, fiable et polyvalent. Il peut être utilisé sur du sérum, du plasma, trou, sang, urine, ou LCR Notamment, les tests CRAG de la salive sont moins performants% sensibilité et% spécificité Les tests LFA effectués au chevet accélèrent également le traitement antifongique Bien que le CRAG LFA ait été préalablement validé dans le sérum et le LCR , Nous voulions étudier l’exactitude de l’utilisation de sang total au doigt, qui est plus facile à recueillir et fournit une méthode plus rapide pour le diagnostic par rapport à la collecte de CSF ou de sérum / plasma Le CRAG LFA montre un% accord avec le sérum et / ou le plasma. CRAG positif au doigt,% étaient également positifs pour le CRAG du LCR, les autres ayant une antigénémie cryptococcique isolée, qui nécessite également un traitement Aucun test n’est% parfait, et une plus grande taille de l’échantillon peut éventuellement révéler des faux positifs ou des faux négatifs; Cependant, en pratique, les tests au doigt se sont très bien comportés schizophrénie et autres psychoses. Les résultats médiocres des patients atteints de méningite cryptococcique , les délais typiques de diagnostic , et le pourcentage de survie relative rapporté à des jours de LPs répétés , en utilisant la sonde CRAG LFA comme une première étape rapide vers l’établissement d’un diagnostic peut permettre un meilleur traitement Le test Fingerstick CRAG représente un outil important et simple pour le diagnostic de la méningite dans le monde entier

Remarques

Remerciements Nous remercions Dr Thomas Kozel pour son travail dans le développement d’anticorps monoclonaux et Dr Sean Baumann et ses collègues pour le développement de l’antigène cryptococcique CRAG test de flux latéral LFA Nous remercions également Nathan Yueh pour la création de la vidéo CRAG LFA Nous remercions Bozena Morawski, MPH, pour ses données Thomas Harrison et Tihana Bicanic pour partager leur protocole quantitatif de culture de liquide céphalorachidien et la formation du personnel de laboratoire en Ouganda Nous apprécions le soutien institutionnel des Drs Paul Bohjanen et Andrew KambuguDisclaimer Immuno-Mycologics n’a fourni aucun soutien financier pour cette étude. pour cette recherche a été fourni par l’Institut national des maladies allergiques et infectieuses numéros de subvention UAI, RNS, KAI, TAI, et RTWPotential conflits d’intérêts Tous les auteurs: Aucun conflit d’intérêt potentielTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que l’éditeur s considèrent pertinent au contenu du manuscrit ont été divulgués