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Taux et facteurs de risque de pneumonie récidivante chez les patients hospitalisés pour une pneumonie acquise dans la communauté: étude de cohorte prospective basée sur la population avec des années de suivi

Contexte Les taux et les facteurs de risque de pneumonie récidivante suite à une hospitalisation avec pneumonie acquise à l’échelle communautaire sont mal compris. Méthodes Nous avons examiné une cohorte de patients atteints de CAP ayant survécu à l’hospitalisation et qui étaient indemnes de pneumonie depuis au moins En utilisant des bases de données couplées, nous avons suivi des patients pendant des années et capturé tout épisode clinique de pneumonie jours ou plus après la sortie Nous avons utilisé des modèles de risques proportionnels de Cox ajustés pour l’âge, le sexe, PSI, l’état fonctionnel, médicaments pour déterminer les taux et les corrélats indépendants de pneumonie récurrenteRésultats La cohorte finale inclus patients hospitalisés; % étaient des années ou plus,% n’étaient pas totalement indépendants et% avaient une pneumonie sévère Au cours des années de suivi,%; % intervalle de confiance [IC],% -% des patients ont développé une pneumonie récidivante, et% de ces épisodes ont nécessité une hospitalisation Taux de récurrence était / années-personnes et le délai médian de récidive était jours écart interquartile, -; % de patients ont eu ou plus de récurrences Dans les analyses multivariées, seuls l’âge et le poids années ajustées P = et moins que l’état fonctionnel entièrement indépendant% taux de récidive avec état fonctionnel altéré vs% pour complètement indépendant; rapport de risque ajusté,; % CI, -; P & lt; étaient significativement associés à une pneumonie récidivante. Conclusions Une des patientes ayant survécu à l’hospitalisation de la PAC avait une pneumonie récidivante depuis des années et celles présentant un état fonctionnel altéré présentaient un risque particulièrement élevé http://priligyfr.com. La pneumonie récidivante est fréquente et plus d’attention aux stratégies préventives à la sortie. terme semble justifié

Pneumonie acquise en milieu communautaire La PAC est l’une des raisons les plus courantes d’admission à l’hôpital en Amérique du Nord. Une étude sur le coût de la maladie a montré que, chaque année, la pneumonie représentait un million de consultations médicales. En outre, les patients atteints de pneumonie ont encouru des frais de santé annuels supplémentaires de $ par rapport aux patients qui n’ont pas eu de pneumonie . Par conséquent, la prévention de la PAC est importante, et elle est largement répandue. a estimé que l’un des principaux facteurs de risque de pneumonie est un épisode antérieur de pneumonie Étant donné la fréquence de la PAC, il est surprenant que nous connaissions si peu les taux et les facteurs de risque d’un épisode de pneumonie récidivante. , seules des études ont examiné en détail les taux et les facteurs de risque de pneumonie récurrente Le taux de pneumonie récidivante dans ces études a été de% sur plusieurs années à un% de récurrence sur une période indéfinie de suivi En termes de facteurs de risque potentiels de pneumonie récidivante, l’accent a été mis sur les comorbidités que l’on pense associées à un risque accru , en particulier l’insuffisance cardiaque, la bronchopneumopathie chronique obstructive, le diabète sucré, les troubles neurologiques et le dysfonctionnement de la déglutition vraisemblablement sur la base de l’aspiration et des déficits immunitaires sous-jacents D’autres études ont identifié certains facteurs de style de vie. Dans nos travaux précédents, nous avons démontré que les inhibiteurs de la pompe à protons et les corticostéroïdes inhalés mais non oraux étaient indépendamment associés à une pneumonie récidivante El Soth et al, d’autre part, identifié certains facteurs de protection, y compris l’utilisation de l’angiotensine-conversion enz yme les inhibiteurs de l’ECA et la vaccination antipneumococcique , bien que cette dernière conclusion ait été difficile à reproduire Sparse comme le sont ces données, ces études étaient généralement en accord. Cependant, chaque étude est soumise à un certain nombre de limitations importantes, y compris représentativité, être un centre unique, petites tailles d’échantillon, manque d’informations cliniques détaillées, constatation de récurrence potentiellement biaisée, et / ou périodes de suivi trop courtes. Par conséquent, dans un effort pour élargir la littérature et essayer de surmonter certaines de ces limites , nous avons entrepris la présente étude pour mieux définir les taux et les corrélats indépendants de pneumonie récurrente dans une étude de cohorte prospective populationnelle avec des années de suivi

Méthodes

Sujets et paramètres

De à, les patients atteints de pneumonie évalués dans l’un des départements d’urgence et les hôpitaux desservant Edmonton, Alberta, Canada, ont été inscrits dans un registre clinique basé sur la population et suivi pendant des années. La région métropolitaine d’Edmonton a une population de plus de Les détails et les analyses relatifs aux sous-groupes de patients admis dans les hôpitaux , transférés dans des unités de soins intensifs , ou traités comme des patients ambulatoires ont été En résumé, tous les patients ont été pris en charge selon une voie clinique validée qui comportait des suggestions de triage et de sélection des sites de soins en fonction de l’indice de gravité de la pneumonie, ainsi que des recommandations pour l’évaluation de la pneumonie. investigations et antibiotiques Pour la présente étude, nous avons considéré seulement les adultes admis aux hôpitaux wi Les signes et symptômes de pneumonie se définissent comme suit ou plus: toux, pleurésie, essoufflement, température et ° C, crépitements ou respiration bronchique à l’auscultation, et les radiographies thoraciques rapportées par le médecin étaient compatibles avec la pneumonie. Pour notre étude, nous avons également exclu les patients qui sont décédés à l’hôpital n =, qui ont eu un épisode de pneumonie dans les jours suivant la sortie n =, afin de ne pas capturer les patients atteints de tuberculose, de mucoviscidose, immunodéprimés. exclure la rechute ou la recrudescence de la pneumonie initiale ou le développement d’une maladie nosocomiale précoce liée à l’hospitalisation comme un épisode récidivant, ou qui ne peut être relié aux bases de données provinciales pour identifier les issues à long terme de la mortalité ou de la pneumonie récidivante. cohorte se composait de survivants adultes d’hospitalisations de pneumonie

Collecte de données et mesures

Les infirmières de recherche recueillaient prospectivement des données sociodémographiques, cliniques, fonctionnelles et de laboratoire ainsi que des listes complètes de médicaments. Le statut fonctionnel était une variable clinique dichotomisée comme «indépendante» par opposition à «complètement indépendante», cette dernière étant définie comme incapable de mobiliser et ambulance sans assistance ou utilisation d’appareils fonctionnels tels qu’une canne ou un fauteuil roulant Le PSI a été calculé pour chaque patient au moment de l’admission, et nous avons utilisé les classes IV et V de l’ISP pour définir la pneumonie «sévère». outil validé conçu pour prédire la mortalité toutes causes confondues chez les patients atteints de pneumonie; il a également été utilisé à des fins d’ajustement des risques

Résultats

Pour déterminer les résultats, nous avons relié les patients du registre aux bases de données administratives provinciales qui incluaient les statistiques de l’état civil et l’utilisation des ressources de santé. Le taux de réussite des liens entre les registres cliniques et les bases de données administratives provinciales dépasse généralement les pourcentages. Tout épisode clinique de pneumonie récidivante survenant plusieurs jours après la sortie de l’hôpital au cours de la période de suivi -année suivante, nous l’appelons «pneumonie récidivante». Comme nous et d’autres l’avons déjà fait, nous avons utilisé Classification des Maladies Codes de révision de la CIM et de la C pour identifier tout épisode de pneumonie ambulatoire ou ambulatoire tel que défini par les codes suivants: ICD- et ICD-JJ Ces codes ont été préalablement validés et sont considérés comme ayant une très bonne sensibilité et une très haute spécificité

Une analyse

Les caractéristiques statistiques des patients ont été stratifiées en fonction de la présence ou de l’absence de pneumonie récidivante pendant toute la durée du suivi. Les taux d’incidence cumulés pour la récidive ont été relevés et présentés sous forme graphique. La censure s’est produite au moment de la récurrence. pneumonie récidivante, décès, départ de l’Alberta imposant le retrait de l’assurance-maladie provinciale ou suivi de fin d’étude en mars Les ratios de risque ajustés non ajustés et multivariés ont été estimés à l’aide des modèles de risques proportionnels de Cox. Nous avons forcé l’âge, le sexe et la gravité pneumonie selon le PSI excluant les points pour l’âge dans tous les modèles Les variables candidates additionnelles voient le Tableau ont été considérées pour l’inclusion dans nos modèles basés sur la pertinence clinique, revue de littérature, association univariable avec la pneumonie récurrente de P & lt; , ou confusion confondante, c.-à-d. variation de% ou plus du coefficient bêta Tous les termes d’interaction du premier ordre ont été pris en compte et aucun n’a atteint la signification statistique nominale P & lt; L’évaluation des hypothèses de risques proportionnels a été entreprise à l’aide de diagrammes de survivants log-log et de termes d’interaction temporelle, et aucune violation n’était présente

Tableau Caractéristiques des survivants d’une pneumonie Hospitalisation selon la présence ou l’absence de pneumonie récidivante subséquente Caractéristique Récurrence Aucune récidive P Valeur n =% n =% Démographie des patients Homme Âge moyen SD Âge & gt; y Marqueurs de fragilité Alimentation assistée Pas entièrement indépendante & lt; Résident de maison de soins infirmiers Indice de masse corporelle sous-pondéré & lt; Comorbidités Facteurs liés au mode de vie Alcoolisme chronique Fumeurs fréquents Comorbidités Aspiration préalable Insuffisance cardiaque Maladie pulmonaire obstructive chronique Démence Diabète sucré Crise épileptique Traitements médicamenteux et immunostimulateurs Inhibiteurs de l’enzyme de conversion Sédatifs-hypnotiques Bronchodilatateurs inhalés Corticostéroïdes inhalés Inhibiteurs de la pompe à protons Statines Vaccin antipneumococcique Vaccin antigrippal Facteurs spécifiques à la pneumonie PSI Âge PSI moyen sous-classé SD Classes I / II Classe III Classes IV / V grave Radiographie thoracique Conclusion Implication d’un seul lobe Affectation multilobaire Implication bilatérale Effusion pleurale Caractéristique Récurrence Non Récurrence P Valeur n =% n =% Démographie du patient Homme Âge moyen SD Âge & gt; y Marqueurs de fragilité Alimentation assistée Pas entièrement indépendante & lt; Résident de maison de soins infirmiers Indice de masse corporelle sous-pondéré & lt; Comorbidités Facteurs liés au mode de vie Alcoolisme chronique Fumeurs fréquents Comorbidités Aspiration préalable Insuffisance cardiaque Maladie pulmonaire obstructive chronique Démence Diabète sucré Crise épileptique Traitements médicamenteux et immunostimulateurs Inhibiteurs de l’enzyme de conversion Sédatifs-hypnotiques Bronchodilatateurs inhalés Corticostéroïdes inhalés Inhibiteurs de la pompe à protons Statines Vaccin antipneumococcique Vaccin antigrippal Facteurs spécifiques à la pneumonie PSI Âge PSI moyen SD Classes I / II Classe III Classes IV / V grave Radiographie thoracique Conclusion Implication d’un seul lobe Affectation multilobaire Implication bilatérale Épanchement pleural Abréviations: PSI, indice de sévérité de la pneumonie ; En termes d’analyses de sensibilité, nous avons utilisé la régression logistique multivariée et une approche proportionnelle des risques qui représentait les «risques concurrents» de la mortalité par rapport à la pneumonie récidivante. Enfin, nous avons examiné les taux et les facteurs de risque de pneumonie récidivante «précoce». est, les épisodes qui se sont produits entre les jours et jours après la sortie de l’hôpital Nous avons considéré une valeur P de & lt; être statistiquement significatif et une valeur P entre et être indicative d’une tendance statistique Toutes les analyses ont été effectuées en utilisant STATA / IC version Stata Corp, College Station, TX

RÉSULTATS

Caractéristiques du patient

La dernière cohorte comprenait des patients hospitalisés avec CAP sortis de l’hôpital et qui étaient indemnes de pneumonie depuis au moins des jours. De cette cohorte, l’âge moyen était des années,% étaient âgés de ≥ ans,% étaient des hommes,% n’étaient pas totalement indépendants, Le suivi médian de la cohorte était en années, et il y avait des années-personnes à risque pour l’ensemble de la population étudiée. Pendant toute la durée du suivi,% de patients est décédé et% patients se sont retirés du régime provincial d’assurance-maladie et ont quitté la province

Taux de pneumonie récurrente

Globalement,%; % d’intervalle de confiance [IC],% -% de patients ont développé une pneumonie récidivante sur un maximum d’années de suivi et% de ces patients avaient plus que de récurrence Parmi ces épisodes récurrents,% ont nécessité une hospitalisation Le délai médian de récidive était de Le taux de létalité sur un épisode de pneumonie récidivante était de%. Il est à noter que% des patients ayant une pneumonie récidivante ont été diagnostiqués avec un cancer du poumon, tandis que% de ceux qui n’ont pas eu de pneumonie récidivante ont développé un cancer du poumon pendant la période de suivi P = pour la différence

Facteurs de risque indépendants pour le développement de la pneumonie récurrente

En général, les patients qui avaient une pneumonie récidivante étaient plus âgés, plus fragiles, avaient plus de comorbidité et présentaient une pneumonie plus sévère à la présentation que ceux qui n’en présentaient pas. Tableau présentant les caractéristiques des patients stratifiées selon la présence ou l’absence de pneumonie récidivante. suggèrent plusieurs facteurs de risque potentiels, dans des analyses multivariées ajustées en fonction du sexe, de la gravité initiale de la pneumonie et des médicaments, seul un âge plus avancé et un statut fonctionnel étaient indépendamment associés à un risque accru de pneumonie récidivante. état fonctionnel par rapport à% des patients qui étaient complètement indépendants ratio de risque ajusté,; % CI, -; P & lt; ; Figure Bien que statistiquement non significatif, il y avait une tendance vers les corticostéroïdes inhalés P = étant également associé indépendamment à un risque accru de pneumonie récurrente Tableau En termes d’analyses de sensibilité, en utilisant le même modèle que notre analyse principale, régression logistique multivariable et risques concurrentiels proportionnels les modèles de risques ont donné des résultats pratiquement identiques – la seule variable robuste et statistiquement significative associée à la pneumonie récidivante était le rapport de cotes corrigé de l’état fonctionnel altéré; % CI, -; P =; Tableau annexe complémentaire et risques concurrents HR,; % CI, -; P =; Tableau annexe supplémentaire

Facteurs de tableau indépendamment associés à la pneumonie récidivante: facteur d’analyse des risques proportionnels multivariable de Cox Rapport des risques ajustés% intervalle de confiance P Valeur Âge & gt; y – Sexe masculin – Indice de sévérité de la pneumonie soustraite à l’âge par point – Corticostéroïdes inhalés – Indépendance totale de l’état fonctionnel – & lt; Facteur de risque ajusté% d’intervalle de confiance P Valeur Age & gt; y – Sexe masculin – Indice de sévérité de la pneumonie soustraite à l’âge par point – Corticostéroïdes inhalés – Indépendance totale de l’état fonctionnel – & lt; Voir grand

Figure Vue largeDownload slideRates de la pneumonie récurrente selon l’état fonctionnel: courbes d’incidence cumuléesFigure Voir grandDownload slideRates de pneumonie récurrente selon l’état fonctionnel: courbes d’incidence cumulatives

Pneumonie récurrente «précoce»

Entre les jours et les jours qui ont suivi la sortie, il y avait un pourcentage de pneumonies récidivantes. Il s’agissait d’épisodes que nous avions exclus a priori. Cependant, si nous les avions inclus, le taux «global» de pneumonies récidivantes après hospitalisation aurait été%% CI,% -% En termes d’âge, de sexe et d’autres caractéristiques, les patients avec une pneumonie récidivante précoce étaient très similaires aux patients avec une pneumonie récurrente comme nous l’avons défini à l’origine Tableau Cependant, il est à noter que les patients présentant une récidive précoce apparaissent plus Dans un modèle à risques proportionnels de Cox multivariable construit comme nous l’avons fait pour l’analyse principale, mais incluant ces comorbidités supplémentaires, nous avons de nouveau constaté que toute altération de l’état fonctionnel était significativement associée à une pneumonie récurrente précoce P =; Tableau A noter, les stéroïdes inhalés ont atteint une signification statistique dans cette analyse P =, tandis que l’insuffisance cardiaque P = et la BPCO P = ont démontré une tendance vers l’importance Tableau

Tableau Caractéristiques des survivants de pneumonie Hospitalisation en fonction de la présence ou de l ‘absence de primo – pneumopathie récurrente post – décharge Caractéristique précoce – récidive non Récidive précoce P Valeur n =% n =% Démographie du patient Mâle Âge moyen SD Âge & gt; y Marqueurs de fragilité Alimentation assistée Pas entièrement indépendante Résident de maison de repos Indice de masse corporelle insuffisant & lt; Comorbidités Facteurs liés au mode de vie Alcoolisme chronique Fumeurs courants Comorbidités Aspiration préalable Insuffisance cardiaque Maladie pulmonaire obstructive chronique Démence Diabète sucré Épilepsie Médicaments et immunisations Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine Sédatifs-hypnotiques Bronchodilatateurs inhalés Corticostéroïdes inhalés Inhibiteurs de la pompe à protons Statines Vaccin antipneumococcique Vaccin antigrippal Facteurs spécifiques à la pneumonie PSI Age- soustraction moyenne PSI SD Classes I / II Classe III Classes IV / V grave Radiographie thoracique Conclusion Implication d’un seul lobe Affectation multilobaire Implication bilatérale Épanchement pleural Caractéristique Précoce – Récidive Non Récidive précoce P Valeur n =% n =% des patients Démographie Homme SD Âge moyen Âge & gt; y Marqueurs de fragilité Alimentation assistée Pas entièrement indépendante Résident de maison de repos Indice de masse corporelle insuffisant & lt; Comorbidités Facteurs liés au mode de vie Alcoolisme chronique Fumeurs courants Comorbidités Aspiration préalable Insuffisance cardiaque Maladie pulmonaire obstructive chronique Démence Diabète sucré Épilepsie Médicaments et immunisations Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine Sédatifs-hypnotiques Bronchodilatateurs inhalés Corticostéroïdes inhalés Inhibiteurs de la pompe à protons Statines Vaccin antipneumococcique Vaccin antigrippal Facteurs spécifiques à la pneumonie PSI Age- soustraction moyenne PSI SD Classes I / II Classe III Classes IV / V grave Radiographie thoracique Conclusion Implication d’un seul lobe Implication multilobaire Implication bilatérale Épanchement pleural Abréviations: PSI, indice de gravité de la pneumonie; SD, écart-typeView Large

Facteurs de tableau indépendamment associés à la pneumonie récurrente post-congé précoce: Cox Facteurs d’analyse proportionnelle des risques variables Facteur de risque ajusté% intervalle de confiance P Valeur Âge & gt; y – Sexe masculin – Indice de sévérité de la pneumonie soustraite par âge – Point – Insuffisance cardiaque – Maladie pulmonaire obstructive chronique – Corticostéroïdes inhalés – Indéterminé de toute altération de l’état fonctionnel – Facteur de risque ajusté% d’intervalle de confiance P Valeur Age & gt; y – Sexe masculin – Indice de sévérité de la pneumonie soustraite à l’âge par point – Insuffisance cardiaque – Maladie pulmonaire obstructive chronique – Corticostéroïdes inhalés – Indépendance totale de l’état fonctionnel – View Large

DISCUSSION

facteurs psychiques tels que le tabagisme actuel, l’alcoolisme chronique et l’état fonctionnel altéré et d’autres comorbidités similaires comme la MPOC, les maladies neurologiques, l’insuffisance cardiaque et le diabète ainsi que certains médicaments comme les IPP, les corticostéroïdes inhalés ou par voie orale [, Comme étant des facteurs de risque de pneumonie récurrenteSurprisingly excepté pour l’âge avancé et les altérations dans l’état fonctionnel, aucun de ces facteurs de risque n’était indépendamment associé à un risque accru de pneumonie récurrente dans notre étude. Puisque notre échantillon d’étude était plus grand que examiné cette question, l’exhaustivité de notre collecte de données, et l’exhaustivité et la durée de notre suivi, nous ne croyons pas que nous examinions une population atypique ou surajustons nos analyses, nous croyons plutôt que ce que nous avons observé est un exemple de « Biais d’événement index » Ce phénomène a été démontré à plusieurs reprises dans d’autres domaines, où un facteur de risque de développer une condition aiguë n’est pas un facteur de risque pour développer une récurrence de cette même condition ou, en effet, le facteur de risque original peut maintenant être protecteur contre la récidive Exemples d’autres études d’observation comprennent thrombophilie paradoxale thrombophilie héréditaire augmente le risque d’un premier épisode de thrombose veineuse profonde, mais n’est pas associée à une thrombose récidivante ou au paradoxe de l’obésité l’augmentation de l’indice de masse corporelle est associée à une maladie coronarienne, mais l’obésité est associée à un risque réduit d’infarctus du myocarde Dans notre étude, la cohorte entière la congruence des facteurs de risque susmentionnés selon lesquels ils présentaient un risque élevé d’un épisode initial de PAC; maintenant qu’ils ont survécu, il semble extrêmement difficile de prédire un épisode récidivantNéanmoins, nous avons constaté que toute altération de l’état fonctionnel, telle que nous l’avons définie, était associée à un% de risque accru de pneumonie récidivante. facteur, nous soupçonnons que nous avons capturé des éléments de fragilité qui prédisposent aux événements indésirables en général et à la pneumonie en particulier Cette information facile à saisir correspond aux conclusions d’El Solh et al. qui ont signalé des déficiences dans les activités de base de la vie quotidienne. En outre, nos résultats pourraient également corroborer indirectement d’autres études qui suggèrent une activité physique très modeste, par exemple, la marche – heure par jour est protectrice contre la pneumonie en développement Malgré ses forces, notre travail a Plusieurs limitations importantes Premièrement, alors que l’épisode initial de la PAC était basé sur un diagnostic radiographique clinique, les épisodes Sur la base des données administratives liées En particulier pour le tiers des épisodes qui n’ont pas nécessité d’hospitalisation, il est possible que les patients n’aient eu que des infections sévères des voies respiratoires inférieures ou des diagnostics alternatifs et qu’ils aient ou non reçu une confirmation radiographique de leur maladie. est une limitation importante, bien que des études de validation antérieures suggèrent que les codes de demande ICD ont une très bonne sensibilité% -% et une très haute spécificité% -% pour un diagnostic de pneumonie Dans notre ensemble de données nous avons précédemment démontré de la pneumonie sans confirmation radiographique ont eu les mêmes taux de confirmation bactérienne positive par le sang ou les expectorations, la morbidité et la mortalité, suggérant qu’une radiographie confirmatoire de la poitrine peut ne pas être aussi critique que souvent Deuxièmement, nous n’avons pas épidémiologique vs information sur les soins de santé acquis, microbiologiques ou antibiotiques concernant les épisodes récurrents Troisièmement, bien que nous disposions de données cliniques détaillées sur notre cohorte, cette information n’a pas été mise à jour au cours du suivi et de nouveaux facteurs de risque peuvent survenir, par exemple un risque accru d’accident vasculaire cérébral sévère récent ou un risque décroissant. , notre population source avait une pneumonie d’une sévérité suffisante pour être admise à l’hôpital, être sortie et avoir survécu au moins plusieurs jours dans la communauté. Cette population peut donc ne pas être représentative, en particulier chez les patients traités en ambulatoire. En conclusion,% des patients hospitalisés qui survivent à un épisode de PAC auront un épisode récidivant au cours des prochaines années, et ceux qui présentent une altération de l’état fonctionnel semblent présenter un risque particulièrement élevé. Nous croyons que la pneumonie récidivante est suffisamment fréquent pour accorder plus d’attention aux stratégies préventives au moment du congé, p. ex., examen des médicaments, immunisations à jour , conseiller de consulter un médecin le plus tôt possible avec le développement de symptômes d’infection des voies respiratoires inférieures, un suivi plus étroit des patients présentant des signes de fragilité, et peut-être un seuil inférieur pour diagnostiquer et traiter la pneumonie à long terme chez ceux qui ont survécu un épisode précédent

Données supplémentaires

Les documents supplémentaires sont disponibles à Clinical Infectious Diseases en ligne http: // cidoxfordjournalsorg Les documents supplémentaires sont constitués de données fournies par l’auteur qui sont publiées au bénéfice du lecteur Les documents affichés ne sont pas copiés Le contenu de toutes les données supplémentaires sont de la seule responsabilité des auteurs ou les messages concernant les erreurs doivent être adressés à l’auteur

Remarques

Contributions SRM et DTE ont un accès complet à toutes les données d’étude et assument la responsabilité de l’intégrité des données et de l’exactitude de l’analyse. Tous les auteurs ont participé à la conception, au design, à l’interprétation et aux révisions critiques de l’étude. le manuscrit initial DLW et DTE ont entrepris toutes les analyses SRM, DTE et TJM ont obtenu le financement et supervisé l’étude SRM agira en tant que garant Soutien financier Cette recherche a été financée par des subventions des Instituts de recherche en santé du Canada IRSC, l’Alberta Heritage Foundation for Medical Research AHFMR Alberta Innovates Health Solutions AIHS, subventions de Capital Health et subventions illimitées à TJM d’Abbott Canada, de Pfizer Canada et de Jannsen-Ortho Canada DTE reçoit des bourses salariales de l’AHFMR et de l’AIHS Population Health Investigator et du nouveau chercheur SRM des IRSC reçoit des bourses salariales de l’AHFMR et de l’AIHS Health Scholar et détient la chaire de gestion de la santé des patients Facultés de médecine et de dentisterie et de pharmacie et des sciences pharmaceutiques, Université de l’Alberta Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit signaléTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels que les éditeurs jugent pertinents. le contenu du manuscrit a été divulgué