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Thromboprophylaxie après arthroplastie de remplacement

La thromboembolie veineuse reste la plus grande menace vie pendant la période postopératoire prolongée après arthroplastie totale de la hanche.1 Plusieurs mesures prophylactiques sont actuellement utilisées, y compris des bas élastiques et une compression pneumatique intermittente pour réduire la stase, et de l’aspirine ou diverses formes d’anticoagulation pour contrecarrer l’hypercoagulabilité. Les preuves de l’efficacité de ces différentes formes de prophylaxie varient de grandes études multicentriques dans des milliers de patients à de petites études monocentriques, et il n’y a pas de consensus clair sur la meilleure forme de prophylaxie. La thrombose est moins probable si la stase veineuse est minimisée. est la justification de l’utilisation de bas de soutien élastiques et d’élever le pied du lit. Ces mesures passives sont utilisées depuis des années et, bien qu’elles aident à prévenir la thromboembolie veineuse, elles ne sont pas suffisamment efficaces par elles-mêmes après un remplacement articulaire majeur. Néanmoins, la compression pneumatique intermittente des jambes chez 500 patients subissant un remplacement de la hanche a réduit le taux global de thrombose veineuse profonde à 5 &#x00025 ;, avec 1 % incidence de l’embolie pulmonaire.2 Ceci se compare favorablement avec un 50 % L’efficacité des pompes à pied a été comparée à l’anticoagulation dans une étude randomisée, et les résultats en termes de prévention de la thrombose veineuse profonde étaient comparables4. Les pompes sont utilisées pour favoriser le retour veineux et ne portent pas de thrombose veineuse profonde. le risque de complications hémorragiques, mais ils ont tendance à être encombrants et, plus important, difficiles à utiliser en dehors de l’hôpital. Cette contrainte est pertinente car il existe des preuves que la thromboprophylaxie optimale après une chirurgie articulaire majeure devrait durer au moins 10 jours, et certains diraient de quatre à six semaines.5,6 Cela signifie que la prophylaxie doit continuer après que les patients ont quitté l’hôpital, Une récente étude multicentrique de grande envergure (étude PEP) a examiné l’effet de l’aspirine comme agent prophylactique contre la thromboembolie veineuse chez les patients ayant subi une fracture de la hanche.7 Une réduction d’environ un tiers de l’incidence des maladies veineuses thromboembolie a été retrouvé chez les patients traités par aspirine par rapport au placebo. En revanche, dans un sous-groupe de 4000 patients ayant subi une arthroplastie de la hanche ou du genou, l’aspirine a peu bénéficié du placebo: dans les deux groupes, il y a eu huit embolies pulmonaires et aucune différence significative de thrombose veineuse profonde (26 dans le groupe placebo) , 22 dans le groupe de l’aspirine). Malheureusement, l’étude PEP ne comprend pas un groupe de patients ayant reçu des anticoagulants. Ses résultats sont toutefois en accord avec ceux rapportés dans sept petites études dans lesquelles l’aspirine a été administrée à 419 patients. Ici, la prévalence globale de la thrombose veineuse profonde était de 52 &#x00025 ;, tandis que chez 655 patients témoins dans 13 essais, elle était de 51 % .3 Ces résultats sont en contraste frappant avec les résultats de 20 essais sur plus de 3000 patients ayant un faible poids moléculaire. héparine après arthroplastie, dans laquelle la prévalence globale de la thrombose veineuse profonde était de 15% .3 Ainsi, la capacité de l’aspirine à prévenir la thromboembolie veineuse après une fracture des hanches, comme le montre l’étude PEP, ne doit pas être confondue avec son inefficacité Le précédent aperçu collectif des essais randomisés de traitement antiplaquettaire, réalisé par le même groupe que l’étude PEP, a inclus environ 1000 patients subissant une chirurgie orthopédique élective, dont moins de la moitié ont reçu uniquement de l’aspirine.8 Si l’effet protecteur de l’aspirine revendiqué par cette vue d’ensemble antérieure était réel un procès quatre fois plus grand aurait dû confirmer les résultats antérieurs, mais cela ne s’est pas produit. Le manque apparent de bénéfice de l’aspirine dans le sous-groupe avec arthroplasties dans l’étude PEP pourrait bien refléter différents facteurs pathogénétiques après remplacement de l’articulation. La génération de thrombine locale dans les zones de stase est considérée comme le principal stimulant de la thrombogénèse veineuse ophtalmologique. L’effet de l’aspirine (500 mg par mois) sur la production de thrombine dans le sang est à peu près égal à celui d’une concentration de 0,03
U / ml d’héparine10. Cette observation peut expliquer l’efficacité de l’aspirine chez les patients présentant une hypercoagulabilité modérée.Néanmoins, l’effet global de l’aspirine sur la production de thrombine est modeste, et pour l’hypercoagulabilité intense associée aux cancers majeurs et à la chirurgie orthopédique, l’aspirine seule est peu susceptible d’être suffisamment protectrice.Les antidépresseurs utilisés au cours des années comme prophylaxie contre la thromboembolie veineuse incluent la warfarine, l’héparine et héparine de bas poids moléculaire, et tous se sont révélés efficaces. Contrairement au Royaume-Uni, le consensus en Amérique du Nord soutient l’anticoagulation de routine chez les patients subissant une chirurgie du genou ou de la hanche: héparine de bas poids moléculaire ou warfarine pendant au moins 10 jours, avec prophylaxie prolongée chez les patients alités après 10 jours1. de tout anticoagulant est le risque de saignement. La plupart des saignements associés à la thérapie anticoagulante sont cependant mineurs, avec une incidence de saignements majeurs autour de 1 % .11 Cela semble un prix acceptable à payer pour éviter la morbidité et la mortalité associées à la thromboembolie veineuse. La warfarine et l’héparine doivent faire l’objet d’une surveillance attentive en laboratoire, contrairement à l’héparine de faible poids moléculaire. Ceci est un avantage pour une utilisation en dehors de l’hôpital, où l’héparine auto-administrée à faible poids moléculaire s’est avérée à la fois faisable et rentable.12De nombreux essais cliniques indiquent qu’une forme de prophylaxie active est nécessaire après un remplacement articulaire majeur. Bien que l’aspirine joue un rôle accessoire important, en particulier chez les patients ne pouvant pas recevoir d’anticoagulants, il n’existe aucune preuve convaincante qu’elle soit suffisamment thromboprophylactique après un remplacement articulaire majeur. L’anticoagulation reste donc le moyen le plus efficace de prévenir la thromboembolie veineuse postopératoire après remplacement de la hanche et du genou.