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Infections bactériennes et fongiques invasives chez les adultes et les adolescents infectés par le VIH et séropositifs au VIH dans le nord de la Tanzanie

Voir le commentaire éditorial de Levine et Farag, sur les pages -Background Peu d’études décrivent des profils de co-infections VIH virus de l’immunodéficience humaine dans les hôpitaux africains dans la thérapie antirétrovirale ART eraMethods Nous avons recruté des patients admis consécutifs âgés de ≥ ans avec une température orale ≥ Les patients infectés par le VIH ont également reçu un test de dépistage des anticorps anti-VIH, des hémocultures aérobies et mycobactériennes, et des tests de dépistage du paludisme. countResults Parmi les patients inscrits, l’âge médian était de: ans,% étaient des femmes et% étaient infectés par le VIH. Parmi les patients infectés par le VIH, le nombre médian de CD était de cellules / μL, -, cellules / μL,% recevant un traitement antirétroviral et% recevaient une prophylaxie au triméthoprime-sulfaméthoxazole. Il y avait% de patients qui présentaient des signes de maladie invasive, y compris % d’infection par Salmonella serotype Typhi,% d’infection par Streptococcus pneumoniae,% d’infection par Cryptococcus neoformans,% d’infection par le complexe Mycobacterium tuberculosis,% d’infection à Plasmodium falciparum et% d’infection à Escherichia coli L’infection à VIH était associée à la tuberculose et au néoforman infection, mais pas avec E coli, S pneumoniae, ou infection à P. falciparum L’infection par le VIH semble protéger contre l’odds ratio de l’infection sanguine par Salmonella Typhi; P = Conclusions Tandis que Salmonella Typhi et S pneumoniae étaient les causes les plus fréquentes d’infection invasive, M tuberculosis et C neoformans étaient les principales causes d’infection sanguine chez les patients infectés par le VIH en Tanzanie à l’ère des ART Nous démontrons un effet protecteur du VIH contre Infection sanguine à Salmonella Typhi dans ce contexte Les co-infections à VIH continuent de représenter une grande partie des admissions fébriles en Tanzanie

La fièvre est un symptôme fréquent chez les patients hospitalisés en Afrique subsaharienne Alors que le paludisme est souvent perçu comme une cause majeure de fièvre, l’importance des infections sanguines communautaires dues aux bactéries, aux mycobactéries et aux champignons est de plus en plus appréciée [ L’épidémiologie de la maladie fébrile varie géographiquement. On peut également s’attendre à ce que le profil des étiologies de la fièvre évolue au fil du temps avec, par exemple, le contrôle et le traitement efficace du paludisme, l’émergence du virus de l’immunodéficience humaine. disponibilité d’un traitement antirétroviral gratuit ART , introduction de vaccins contre Haemophilus influenzae type B et Streptococcus pneumoniae , et modification des facteurs de risque environnementaux. Faire un diagnostic étiologique chez le patient fébrile est difficile et la capacité des laboratoires cliniques est souvent limitée. Afrique sub-saharienne Alors que la capacité de préparer et d’examiner les films de paludisme est large Par conséquent, les études sur l’infection sanguine des hôpitaux sentinelles utilisant des méthodes saines ont fourni des informations précieuses pour éclairer les lignes directrices de traitement empirique et pour aider à diriger les efforts de lutte contre les maladies [,, -] Afin de comprendre le rôle des infections sanguines communautaires comme causes de maladies fébriles chez les adultes et les adolescents dans une zone de faible intensité de transmission du paludisme pendant une période de disponibilité croissante de TAR, nous avons étudié les admissions dans les hôpitaux du nord de la Tanzanie.

MATÉRIAUX ET MÉTHODES

Réglage

Population Moshi, & gt; est le centre administratif de la population de la région du Kilimandjaro, & gt; Le climat est caractérisé par une longue période pluvieuse de mars à mai et une courte période de pluie Octobre à décembre L’intensité de la transmission du paludisme est faible Kilimanjaro Christian Medical Center KCMC est un hôpital de référence consultant avec des lits hospitaliers desservant plusieurs régions du nord de la Tanzanie, et l’hôpital régional de Mawenzi MRH, avec lits, est l’hôpital régional pour Kilimanjaro Ensemble KCMC et MRH sont les principaux dispensateurs de soins hospitaliers dans la région de Moshi In, KCMC patients admis et MRH admis patients

Participants

Les participants ont été identifiés prospectivement parmi les adultes et les adolescents hospitalisés au KCMC et MRH à Moshi, en Tanzanie, de septembre à août. Tous les patients admis ≥ ans et avec des températures orales de ≥ ° C ont été invités à participer à l’étude. L’examen clinique a été réalisé sur des patients consentants par un clinicien formé qui faisait partie de l’équipe d’étude. Les diagnostics provisoires de l’équipe clinique de l’hôpital ont été enregistrés et codés selon la Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes. de la peau avec de l’alcool isopropylique et de la povidone iodée, du sang a été prélevé pour la culture sanguine aérobie mL et pour la culture sanguine mycobactérienne mL ainsi que pour la numération globulaire complète, l’examen des parasites sanguins et le test de dépistage des anticorps anti-VIH. le paludisme était un film sanguin avec ≥ parasites asexués par micro rolitre Du sérum, du plasma et du sang total ont été archivés chez tous les participants. Chez les patients séropositifs pour le VIH, le nombre de lymphocytes T CD et le taux sérique d’antigène cryptococcique ont également été mesurés chez les patients séronégatifs pour le VIH. L’infection par le VIH par PCR a été recueillie le plus tôt possible après l’admission pour la détection de l’activité antimicrobienne dans l’urine et pour la détection de l’antigène Histoplasma capsulatum, S pneumoniae et Legionella pneumophila sérogroupe A radiographie thoracique pour tous les patients et tous les patients. a été signalé en utilisant un formulaire normalisé par un radiologiste HCD Un formulaire de décharge a été rempli au moment du congé de l’hôpital qui a capturé si le patient est décédé à l’hôpital, la gestion hospitalière, et les diagnostics de décharge codés en utilisant les codes ICD. toutes les études ont été fournies immédiatement à l’équipe clinique de l’hôpital pour informer la direction du patient

Méthodes de laboratoire

La numération globulaire complète et différentielle a été réalisée en utilisant l’analyseur hématologique automatisé CellDyn Abbott Laboratories Des frottis sanguins épais et minces colorés au Giemsa ont été examinés pour des parasites sanguins par microscopie à immersion dans l’huile La densité parasitaire a été déterminée par des méthodes standard. comparant le poids avant et après inoculation avec du sang Un volume adéquat a été défini comme le volume recommandé ± BacT / ALERT standard aérobie et mycobactéries bouteilles ont été chargées dans le système de détection microbienne BacT / ALERT D BioMérieux, où ils ont été incubés pendant et jours, respectivement Standard S pneumoniae ont été sérotypés par agglutination au latex et la réaction de Quellung Salmonella non typhoïde a été sérotypée selon le schéma de Kauffmann-White Les tests de sensibilité aux antimicrobiens ont été effectués conformément aux directives du Clinical Laboratory Standards Institute Way. NE, PA, MS, janvier Le test de dépistage des anticorps anti-VIH a été effectué sur du sang total en utilisant les tests rapides d’anticorps anti-VIH Capillus HIV- / HIV-Trinity Biotech et Determine HIV- / HIV- Abbott Laboratories. Version de test VIH / VIH Bioline; Diagnostics standard en mars après un changement en Tanzanie Ministère de la Santé Directives pour le test du VIH Si les tests rapides étaient discordants, l’échantillon a été testé en utilisant le test immuno-enzymatique ELISA; Vironostika Uni-Forme II plus O Ab; bioMérieux Si le test ELISA était négatif, aucun autre test n’a été effectué. Si le test ELISA était positif, un kit Western blot Genetic Systems HIV-Western blot; Bio-Rad a été fait pour confirmer le résultat HIV-RNA PCR a été faite en utilisant le système Abbott m RealTime HIV-assay Abbott Laboratories Le nombre de cellules CD a été mesurée en utilisant le système FACSCalibur Becton Dickinson Niveau d’antigène cryptococcique a été mesurée en utilisant le Latex Immuno-MycologicsUrine a été testé pour S pneumoniae et L pneumophila sérogroupe antigène en utilisant le test antigène Binax NOW S pneumoniae et le test Binax NOW Legionella antigène urinaire Binax Urine a été testé pour l’antigène capsulatum H en utilisant l’enzyme MVista H capsulatum antigène quantitatif immunoessay Miravista Diagnostics L’activité antimicrobienne dans l’urine a été mesurée en utilisant une modification de la méthode décrite par Liu et d’autres . Pendant l’étude, le laboratoire a participé avec succès aux programmes externes d’assurance qualité du College of American Pathologists. du AIDS Clinical Trials Group et du National Exports du Royaume-Uni Service d’évaluation de la qualité interne

Analyses statistiques

Pour les réponses continues, l’analyse de variance a été utilisée pour évaluer les différences de traitement entre les groupes Pour les données catégoriques et les réponses binaires, le test de Cochran-Mantel-Haenszel a été effectué pour comparer les groupes. Une analyse de régression logistique multivariée a été réalisée pour identifier les facteurs de risque associés à diverses infections invasives. Une analyse de régression logistique rétrospective a été menée pour établir un modèle prédictif de diverses infections invasives avec les prédicteurs pertinents sélectionnés. les tests effectués ont été effectués au% de la significativité Les analyses statistiques ont été effectuées avec la version du logiciel SPSS; SPSS

Éthique de la recherche

Cette étude a été approuvée par le Comité d’éthique de la recherche de la KCMC, le Comité national de coordination de l’éthique de la recherche des Instituts nationaux de recherche médicale de Tanzanie et un comité d’examen institutionnel du Centre médical de l’Université de Duke.

RÉSULTATS

Au cours de la période d’étude, les patients admis aux services médicaux du KCMC et du MRH ont été sélectionnés pour être éligibles.% De ces critères d’éligibilité et% pouvaient être inclus dans l’étude. L’âge médian des participants était de: Des flacons d’hémoculture aérobie et mycobactérienne standard,% et% ont été classés comme adéquatement remplis, respectivement. Parmi les patients enrôlés,% présentaient une infection bactérienne ou fongique invasive,% sur la base d’un organisme cliniquement important isolé de l’hémoculture. % des hémocultures étaient contaminées Huit% des participants présentaient des parasites du paludisme sur les frottis sanguins; tous ont été identifiés comme Plasmodium falciparum et la densité médiane des formes asexuées était des parasites / μL gamme, – parasites / μL De patients avec P falciparum, infection,% avait ≥ parasites / μL Cent cinquante-sept% des participants étaient séropositifs pour le VIH, y compris le% n’ayant aucun antécédent de test VIH positif, et le% participant était séronégatif pour le VIH mais avait une charge VIH-ARN de & gt; copies / mL, ce qui est cohérent avec l’infection aiguë par le VIH Parmi les patients infectés par le VIH, le nombre de cellules CD médian était de cellules / μL, -, cellules / μL,% avait un nombre de cellules CD de & lt; cellules / μL,% prenaient une prophylaxie SXT triméthoprime-sulfaméthoxazole, et% recevaient un traitement ARV Deux cent cinquante-quatre pour cent des patients ont reçu un diagnostic provisoire de paludisme

Relation entre le VIH et les infections invasives

La relation entre maladie invasive et infection par le VIH est présentée dans le tableau, et les principales causes d’infection invasive sont présentées dans le tableau. Aucun des patients infectés par le VIH qui ont été infectés par le VIH ne recevait de prophylaxie SXT et leur nombre de cellules CD et cellules / μL Parmi les isolats sanguins de S pneumoniae,% appartenaient au sérotype,% au sérotype,% au sérotype A,% au sérotype F et% au sérotype des isolats sanguins non salmonellulaires de Salmonella, les deux étaient des sérotypes Typhimurium de S pneumoniae,% étaient sensibles au chloramphénicol, % étaient sensibles à l’érythromycine et le reste était résistant; % étaient sensibles à la pénicilline et le reste présentait une sensibilité intermédiaire; et% étaient sensibles au SXT et le reste était résistant aux isolats de Salmonella enterica,% étaient sensibles à l’ampicilline et le reste était résistant; % étaient sensibles à la ceftriaxone; % étaient sensibles au chloramphénicol et le reste était résistant; et% étaient sensibles à la ciprofloxacine, et aucun n’a montré une diminution de la sensibilité à la ciprofloxacine

Tableau Infections invasives chez les participants infectés par le VIH et non infectés par le VIH, Centre médical Kilimanjaro Christian et Hôpital régional de Mawenzi, – Non% des participants OU% CI Pathogène Tous n = infectés par le VIH n = VIH non infectés n = Enterobacteriaceae Escherichia coli – Enterobacter cloacae a Klebsiella espèce a Klebsiella pneumoniae a Morganella morganii a Salmonella sérotype Typhi – Salmonella non-nyphoïde a Autres organismes gram-négatifs Legionella pneumophila sérogroupe b a Neisseria espèce a Pseudomonas aeruginosa a Gram positif organismes Staphylococcus aureus – Streptococcus pneumoniae – Streptococcus pyogenes a Levures Cryptococcus neoformansd Non défini Histoplasma capsulatume – Mycobactéries Mycobacterium sherrisii a Mycobacterium simiae a Mycobacterium tuberculosis Plasmodium indéterminé Plasmodium falciparum – Autres espèces de Plasmodium a Nombre total de participants atteints d’infections invasivesf – Non% des participants OU% IC Agent pathogène Tous n = infectés par le VIH n = non infectés par le VIH n = Enterobacteriaceae Escherichia coli – Enterobacter cloacae a Klebsiella species a Klebsiella pneumoniae a Morganella morganii a Salmonella sérotype Typhi – Salmonella non nyphoïde a Autres organismes gram négatifs Legionella pneumophila sérogroupe b a Neisseria espèces a Pseudomonas aeruginosa a Gram positif organismes Staphylococcus aureus – Streptococcus pneumoniae – Streptococcus pyogenes a Levures Cryptococcus neoformansd Histoplasma non capsulé capsulatume – Mycobactéries Mycobacterium sherrisii a Mycobacterium simiae a Mycobacterium tuberculosis Plasmodium indéterminé Plasmodium falciparum – Autres espèces de Plasmodium a Nombre total de participants atteints d’infections invasivesf – Les nombres sont trop petits pour calculer une statistique de testPar le test de l’antigène urinaireconcernant les diagnostics invasifs de S pneumoniae, étaient par hémoculture et le reste ont été détectés par l’antigène d’urine avec des cultures d’hémocultures négatives, étaient par hémoculture et le reste étaient par détection d’antigène sérique avec hémoculture négative. Tous les diagnostics d’infection étaient par détection d’antigène urinaire. Trois patients avaient des organismes isolés de leur sang. organismes isolésVoir grand

Tableau des principaux organismes identifiés par la culture sanguine et la détection des antigènes chez les participants atteints d’infections invasives, Kilimanjaro Christian Medical Center et Mawenzi Regional Hospital, – Agent pathogène non identifié par hémoculture ou détection d’antigènes Salmonella sérotype Typhi Streptococcus pneumoniae Cryptococcus neoformansb Mycobacterium tuberculosis Plasmodium falciparum Escherichia coli Autres % Pathogène Non% identifié par culture hématologique ou détection d’antigène Salmonella sérotype Typhi Streptococcus pneumoniae Cryptococcus neoformansb Mycobacterium tuberculosis Plasmodium falciparum Escherichia coli Autres% a Des diagnostics invasifs de S pneumoniae, étaient par hémoculture et le reste étaient par antigène d’urine détecté avec hémoculture négativeb De diagnostics néoformants invasifs C, ont été par hémoculture et le reste ont été par détection de l’antigène sérique avec hémoculture négative

Utilisation d’antimicrobiens avant l’admission

Parmi ceux dont l’urine a été testée,% ont démontré une activité antimicrobienne dans l’urine. Des hémocultures provenant de patients sans activité antimicrobienne démontrée dans l’urine,% étaient positifs; tandis que des hémocultures provenant de patients ayant une activité antimicrobienne dans l’urine,% étaient des odds ratio positifs, [% intervalle de confiance, -]; P =

Prédicteurs de la maladie invasive

Les facteurs de risque pour prédire la maladie invasive ont été identifiés par une analyse de régression logistique multivariable et sont présentés dans le tableau

Tableau Prédicteurs des infections invasives chez tous les participants à l’étude, Kilimanjaro Christian Medical Center et Mawenzi Regional Hospital, – Infection Recherche des probabilités Ratio Cryptococcus neoformans Signe de Kernig Maux de tête Perte de poids Diagnostic d’infection par le VIH Dépistage des lymphocytes par cellule / μL numération plaquettaire par μL Infiltrat sur radiographie thoracique Fièvre par ° C Histoplasma capsulatum Lésions cutanées Saturation en oxygène par% Mycobacterium tuberculosis Diagnostic d’infection par le VIH passé Toux chronique Lymphadénopathie Fréquence cardiaque par battement / min Nombre de lymphocytes par cellule / μL Niveau d’hématocrite par% Dyspnée Streptococcus pneumoniae Dyspnée & lt; Nombre de globules blancs par cellule / μL Nombre de lymphocytes par cellule / μL Pression artérielle systolique par mm Hg Fièvre chronique Salmonella sérotype Typhi Rigueur Diarrhée Fièvre par ° C Âge par an Crépitations sur l’auscultation thoracique Toute infection invasive Respiration normale sur l’auscultation thoracique Fièvre par ° C Perte de poids Nombre de lymphocytes par cellule / μL & lt; Nombre de neutrophiles par cellule / μL Pression artérielle diastolique par mm Hg Taux de saturation en oxygène par% Taux d’hématocrite par% Infection Constatation des probabilités Ratio P Cryptococcus neoformans Signe de Kernal Maux de tête Perte de poids Diagnostic d’infection par le VIH Dépistage du lymphocyte par cellule / μL numération plaquettaire par μL Infiltrat sur radiographie thoracique Fièvre par ° C Histoplasma capsulatum Lésions cutanées Saturation en oxygène par% Mycobacterium tuberculosis Diagnostic d’infection par le VIH passé Toux chronique Lymphadénopathie Fréquence cardiaque par battement / min Nombre de lymphocytes par cellule / μL Niveau d’hématocrite par% Dyspnée Streptococcus pneumoniae Dyspnée & lt; Nombre de globules blancs par cellule / μL Nombre de lymphocytes par cellule / μL Pression artérielle systolique par mm Hg Fièvre chronique Salmonella sérotype Typhi Rigueur Diarrhée Fièvre par ° C Âge par an Crépitations sur l’auscultation thoracique Toute infection invasive Respiration normale sur l’auscultation thoracique Fièvre par ° C Perte de poids Nombre de lymphocytes par cellule / μL & lt; Nombre de neutrophiles par cellule / μL Pression artérielle diastolique par mm Hg Saturation en oxygène par% Taux d’hématocrite par% View Large

Fatalité à l’hôpital

Le résultat de l’hospitalisation était connu pour% des participants dont% décédés Ceux qui sont décédés à l’hôpital comprenaient% avec l’infection sanguine M tuberculosis,% avec l’infection C neoformans,% avec l’infection S pneumoniae et% avec toute infection invasive Aucun décès associé à l’histoplasmose , fièvre typhoïde ou paludisme 11% des participants atteints d’une infection invasive sont décédés à l’hôpital, tandis que% sans infection invasive sont décédés P = Trente% des participants infectés par le VIH sont décédés à l’hôpital, tandis que% des participants non infectés par le VIH sont décédés.

DISCUSSION

Les patients atteints de la fièvre typhoïde ont tendance à être plus jeunes et ont une fièvre plus élevée, des antécédents de rigueurs et de diarrhée. Parmi les patients atteints de maladie invasive, la plupart des décès ont été enregistrés chez les patients atteints de tuberculose, C. néoformans et S pneumoniae Les cas d’histoplasmose, de fièvre typhoïde ou de paludisme se sont déclarés à l’hôpital Alors que les patients infectés par le VIH étaient plus susceptibles de mourir durant l’hospitalisation que ceux sans VIH, il n’y avait pas de différence de risque de décès à l’hôpital entre ceux avec et sans infection Il est probable que les services de diagnostic fournis aux cliniciens grâce à cette étude ont facilité le ciblage de la thérapie antimicrobienne et ont amélioré les résultats pour les patients. Cependant, il est notable que% des patients fébriles sans infection invasive diagnostiquée sont décédés à l’hôpital. pour explorer d’autres étiologies de fièvre est justifiée Cette étude avait un certain nombre de limitations En outre, la durée d’une année seulement ne nous a pas permis d’évaluer les changements sur de plus longues périodes. En résumé, nous démontrons que les maladies bactériennes et fongiques invasives sont des causes fréquentes de maladies fébriles chez les patients hospitalisés dans le Nord. Bien que la multithérapie antirétrovirale ait été disponible dans la zone de couverture hospitalière pendant de nombreuses années, de nombreux patients fébriles ont été infectés par le VIH avec une infection à VIH immunologiquement avancée athérosclérose. La tuberculose disséminée associée au VIH et la cryptococcose étaient courantes et associées à des taux élevés de létalité La forte prévalence de la fièvre typhoïde dans la zone d’étude a fourni une occasion rare d’étudier son interaction épidémiologique avec le VIH. L’infection par le VIH semble avoir un effet protecteur contre la bactériémie à Salmonella Typhi. le paludisme était rare Impro La sensibilisation des cliniciens aux maladies bactériennes et fongiques invasives, le renforcement des services de microbiologie clinique et l’utilisation de traitements empiriques contre les causes de fièvre autres que le paludisme peuvent améliorer les résultats pour les patients. La résistance antimicrobienne à l’amplicilline, SXT et, dans une moindre mesure, au chloramphénicol , les céphalosporines de troisième génération et les fluororquinolones peuvent être des agents utiles pour la gestion empirique de la septicémie bactérienne Nous avons identifié un certain nombre de caractéristiques cliniques pouvant aider à identifier les patients présentant une infection invasive et ceux présentant des infections spécifiques. le diagnostic étiologique est mort à l’hôpital suggère que les étiologies de la fièvre autres que celles examinées dans cette étude peuvent contribuer aux résultats des patients et devraient faire l’objet de recherches futuresNous remercions Ahaz T Kulanga pour son soutien administratif à cette étude et Pilli M Chambo, Beata V Kyara, Beatus A Massawe, Anna D Mtei, Godfrey S Mushi, Lillian E Ngowi, Flora M Nkya et Winfrida H Shirima pour revoir et inscrire les participants à l’étude Nous remercions Evaline M Ndosi pour la gestion des données de cette étude Nous remercions les dirigeants, les cliniciens et les patients de KCMC et MRH pour leurs contributions à cette recherche. Nous remercions Angela Karani , Kenya, pour le sérotypage de souches de S pneumoniae, et Gino R Micalizzi et John R Bates, Services médico-légaux et scientifiques du Queensland, Brisbane, Australie, pour le sérotypage de souches de Salmonella non-thyroïdiennes Nous remercions Inverness Medical Nous remercions Miravista Diagnostics d’avoir réalisé l’immunoanalyse enzymatique de l’antigène quantitatif capsulatum H sur des échantillons de patients. Nous reconnaissons le Centre Hubert-Yeargan pour la santé mondiale à l’Université de Duke pour son rôle critique dans la recherche de vaccins antigrippaux. soutien aux infrastructures pour le Kilimanjaro Christian Medical Center-Duke Unive Collaboration Soutien financier Cette recherche a été financée par les études internationales sur les co-infections associées au SIDA, les Instituts nationaux de la santé des États-Unis U AI au JAC, HOR, ABM, BNN, JFS, JAB et VPM; le Programme international de formation et de recherche sur le SIDA D PA – JAC, HOR, BNN, JAB et VPM; l’Unité des essais cliniques de Duke et les sites de recherche clinique U AI à JAC, JFS, JAB et VPM; le Centre Duke de recherche sur le SIDA P AI à L-YY, S-CC et JAB; le Centre d’immunologie des vaccins contre le VIH / SIDA U AI au JAC et au JAB; le Centre Hubert-Yeargan pour la santé mondiale à l’Université de Duke SCM; JAB est sur le bureau du conférencier pour le cours intensif de révision de la Société américaine de médecine et d’hygiène tropicales et de la Société américaine des maladies infectieuses. Il siège également au Conseil de surveillance des données et de la sécurité. service pour l’école de santé publique de Harvard et Kendle Tous les autres auteurs: aucun conflit