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Erreurs de dosage des médicaments antirétroviraux chez les patients infectés par le VIH subissant une hémodialyse

Contexte Plusieurs études ont révélé la fréquence des antirétroviraux ARV Nous avons analysé les traitements antirétroviraux hautement actifs pour les patients infectés par le VIH et traités par hémodialyse en France chez les patients traités par ARV sous forme de multithérapie antirétrovirale. hémodialyse à partir de Janvier et ont été suivis prospectivement jusqu’en Janvier ont été comparés avec les doses recommandées pour les patients subissant une hémodialyse Le test de log-rank a été utilisé pour comparer les résultats entre les différents groupes de patients traitésRésultats Cent sept des patients de notre cohorte ont reçu un total de Médicaments antirétroviraux, dont le pourcentage a été incorrectement prescrit Le dosage était trop faible pour% des patients et trop élevé pour% des patients Vingt-huit patients% n’ont reçu aucun de leurs médicaments ARV à la dose recommandée La plus faible dose prescrite% de la dose quotidienne recommandée a été observée avec indinavi r et zidovudine, et la dose prescrite la plus élevée% de la dose recommandée a été observée avec la stavudine Parmi les patients sous HAART, ceux qui ont reçu une dose insuffisante d’inhibiteur de la protéase avaient une infection VIH plus sévère et une survie plus mauvaise que les autres. les patients signifient taux de survie ± déviation standard,% ±% vs% ±%, respectivement; P & lt; Pour les ARV dialysables, le délai entre la réception du médicament ARV par les patients et les séances de dialyse n’était pas respecté dans% des cas, et dans le% des cas, on ne savait pas si les patients prenaient les ARV avant ou après les séances de dialyse. à notre connaissance, la première étude à montrer une association significative entre les erreurs de prescription de médicaments ARV et la survie chez les patients sous dialyse

Les antirétroviraux ont révolutionné le pronostic des patients infectés par le VIH Malgré les nombreux effets bénéfiques du traitement ARV, de nouveaux problèmes sont apparus, tels que la mauvaise observance du traitement, la résistance aux virus, les interactions médicamenteuses et les effets indésirables liés au médicament. les patients vivent aussi plus longtemps, et des complications surviennent maintenant que les patients n’avaient pas le temps de développer, par exemple, les maladies cardiaques, l’hypertension, l’ostéoporose, hépatique, et la fonction rénale anormale. Par conséquent, la prescription de médicaments ARV est devenue complexe. erreurs Purdy et al ont étudié les erreurs de prescription de médicaments ARV survenues chez des patients infectés par le VIH hospitalisés. Le taux d’erreur est passé de% des hospitalisations à% in, avec l’apparition de nouvelles classes d’ARV: inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse INNTI et IP inhibiteurs de la protéase Les erreurs les plus fréquentes étaient le surdosage et le sous-dosage des médicaments ARVARV DeLorenze et al ont étudié les prescriptions d’antirétroviraux administrées aux patients externes infectés par le VIH. L’incidence des erreurs posologiques confirmées était une erreur par nouvelle prescription fatigue. Les patients âgés de & lt; les années étaient plus à risque de recevoir une dose erronée, comparé aux patients âgés de & lt; OR Récemment, Rastegar et al ont révélé que des erreurs de médication ARV se produisaient chez environ un quart des patients hospitalisés infectés par le VIH. L’erreur la plus fréquente était une dose incorrecte de médicaments ARV, trouvée pour% des hospitalisations totales. Chez les patients atteints de néphropathie chronique, en particulier chez les patients hémodialysés, le pourcentage d’admissions hospitalières totales est apparu. Les auteurs ont pensé que ces incidents pouvaient entraîner des effets indésirables graves, tels que toxicité, résistance virale ou inefficacité du traitement. Étudier l’impact d’une posologie inadéquate sur les résultats chez les patients Nous avons utilisé la cohorte française DIVY de dialyse dans le VIH / SIDA pour étudier l’impact des erreurs de dosage des médicaments ARV sur la survie des patients infectés par le VIH subissant une hémodialyse

Matériaux et méthodes

Patients La cohorte prospective DIVA a été décrite ailleurs Essentiellement, tous les patients infectés par le VIH ayant subi une hémodialyse en France en janvier ont été inclus. Par la suite, un questionnaire a été envoyé aux néphrologues en charge de chacun de ces patients. , couvrant les caractéristiques démographiques, cliniques, néphrologiques, immunologiques et thérapeutiques Pour toutes les données fluctuantes, la valeur que nous avons demandée était celle de Décembre ou les dernières données disponibles avant le décès pour les patients décédés avant Décembre Pour le traitement ARV, les informations demandées étaient Pour chaque médicament, la dose journalière et la fréquence des administrations ont été demandées. De plus, pour les jours où le patient était sous dialyse, la durée entre les séances de dialyse et la réception du traitement ARV était Pour conclure cette collecte d’informations, une enquête finale a été réalisée, demandant le statut de vie, c’est-à-dire s’ils étaient morts ou vivants des patients en janvier Dans cette étude, HAART a été défini comme un régime de traitement contenant au moins des médicaments, si le régime incluait un IP et / ou un INNTI ou tout régime contenant un PIARV. dosage des médicaments chez les patients sous hémodialyse Pour chaque médicament ARV administré aux patients de la cohorte DIVA, la dose prescrite a été comparée à la dose quotidienne recommandée de DRD pour les patients hémodialysés, comme décrit dans la littérature A cet effet, nous avons utilisé Conseil en information sur l’adaptation rénale ICAR ICAR est un service qui fournit des recommandations aux médecins français pour l’ajustement de la posologie des médicaments pour les patients atteints d’IRC; ces recommandations sont basées sur une revue systématique de la littérature internationale. Pour les questions les plus récurrentes, ICAR a publié une série de manuels de prescription, dont un volume sur la thérapie antivirale, en France et aux États-Unis. compatible avec les revues les plus approfondies sur ce sujet Analyse statistique Les données sont données en moyenne ± écart type ou nombre% de patients Les patients ont été divisés en plusieurs groupes, selon les caractéristiques de leur schéma ARV L’estimation de survie de Kaplan-Meier a été calculée Le temps de survie a été calculé de janvier à la date du décès ou à la date à laquelle les données ont été censurées. Le test du log-rank a été utilisé pour évaluer les différences de survie entre les différents groupes de patients. Toutes les analyses ont été terminées et exécutées en utilisant SAS, version SAS Institute P & lt; a été considéré comme statistiquement significatif

Résultats

Description de la population étudiée Comme décrit précédemment, il y avait, en France, des patients sous hémodialyse en janvier, infectés par le VIH. Ces patients formaient la cohorte DIVA Tous les patients étaient pris en charge par un néphrologue et un spécialiste des maladies infectieuses Pour tous les patients, le traitement ARV a été initié ou modifié uniquement par le spécialiste de l’ID.

Figure Vue largeDownload slideRépartition des patients dans la cohorte française de dialyse dans le VIH / SIDA ARV, antirétroviral; IP, inhibiteur de la protéaseFigure View largeTélécharger la diapositiveRépartition des patients dans la cohorte française de dialyse dans le VIH / SIDA ARV, antirétroviral; IP, inhibiteur de la protéase Aucune information n’était disponible pour les patients Ces patients ont été déclarés comme étant des patients infectés par le VIH sous hémodialyse dans le cadre de l’enquête d’inclusion de janvier; cependant, leur questionnaire n’a jamais été retourné. Décembre Pour les patients, il manquait des données sur le dosage des médicaments ARV prescrits. Pour les patients, toutes les données étaient disponibles; En fin de compte, le traitement antirétroviral et les données cliniques ont été entièrement détaillés par les néphrologues pour les patients% du total des patients Cinq patients ayant reçu un traitement par l’amprénavir et un patient ayant reçu un traitement par l’emfuvirtide ont été exclus. Aucune donnée disponible pour l’utilisation de l’amprénavir ou de l’emfuvirtide chez les patients sous dialyse des patients restants,% ont été prescrits au moins un médicament ARV Les patients traités ont reçu un total de médicaments ARV, ARV par patient Quatorze patients% des patients traités reçus ou ARV Parmi les patients ayant reçu HAART,% ont reçu au moins PI et% ont reçu au moins NNRTI Trois patients traités par HAART ont reçu uniquement des médicaments ARV Un a été traité avec de l’éfavirenz et du nelfinavir, avec des médicaments antirétroviraux. la stavudine et le nelfinavir, et avec la lamivudine et l’indinavir. Erreurs générales de prescription Dans l’ensemble,% des médicaments ARV ont été prescrits à une dose insuffisante,% ont été prescrits à une dose plus élevée que nécessaire, et% des médicaments étaient contre-indiqués chez les patients sous hémodialyse au moment de l’étude, soit l’amprénavir et l’enfuvirtide, pour un total de étant incorrectement prescrit, selon les recommandations existantes pour les patients subissant une hémodialyse au moment de l’étude Seulement% des patients traités dans la cohorte DIVA ont reçu la dose appropriée de tous les médicaments ARV prescrits, et les patients% n’ont reçu aucune de leurs Médicaments antirétroviraux à la dose recommandée Dans l’ensemble, les patients traités ont reçu un nombre moyen de médicaments ARV à des doses non conventionnelles. Détails de la prescription La figure montre les médicaments les plus fréquemment sur- et sous-prescrits dans la cohorte DIVA. patients traités, et le dosage était trop élevé en% d’entre eux. La dose prescrite la plus élevée était n La lamivudine était le médicament ARV le plus fréquemment prescrit administré à% des patients traités. Elle était sur-prescrite en% des cas. La dose maximale était plus élevée que la DRD et, globalement, les patients recevant la lamivudine recevaient une dose moyenne ± -temps plus élevé que le DRD

Figure View largeTélécharger la diapositiveDétails des médicaments antirétroviraux les plus fréquemment surexprimés et sous-évalués Les n valeurs représentent le nombre de patients ayant reçu le médicament des patients traités. Correct, les patients ayant reçu la dose recommandée pour les patients sous hémodialyse; plus, les patients recevant une surprescription de la drogue; Les valeurs de n représentent le nombre de patients qui ont reçu le médicament des patients traités. Correct, les patients qui ont reçu la dose recommandée pour les patients subissant une hémodialyse sont les patients recevant une sous-prescription du médicament. ; plus, les patients recevant une surprescription de la drogue; Les patients recevant une sous-prescription du médicament ont été plus fréquemment observés chez les patients traités. Le saquinavir a été prescrit à% des patients traités et sous-prescrit pour% d’entre eux. La plus faible dose prescrite était en% de DRD et globalement, les patients traités par saquinavir La dose prescrite était inférieure aux recommandations pour% des patients. La dose minimale prescrite était de% de la DRD, et dans l’ensemble, les patients traités par indinavir ont été traités avec de l’indinavir. Délai de dialyse inadéquat entre les séances de dialyse et la réception du médicament ARV Pour chaque médicament ARV dialysable, à savoir la didanosine, la stavudine, la lamivudine, la zalcitabine, le ténofovir, la névirapine et le nelfinavir, la dose recommandée était de 50%. On a demandé aux néphrologues de noter si le médicament était administré avant ou après chaque séance de dialyse. Les séances de dialyse et de pt étaient considérées comme correctes si l’ARV était prescrit pour être reçu après les séances de dialyse les jours de dialyse. Il était considéré comme erroné si le néphrologue déclarait que le médicament devait être reçu avant les séances de dialyse. répondre à la question, la réponse a été considérée comme inconnue Un total de médicaments ARV étaient dialysables% du total des médicaments ARV prescrits Le retard était correct pour% des médicaments, erroné pour%, et inconnu pour le% restant Influence du médicament ARV Les patients non traités de la cohorte DIVA formaient un groupe très hétérogène. Il s’agissait de patients très immunodéprimés dont l’indication ARV était claire, mais qui refusaient tout traitement ARV chez les patients ayant un nombre moyen de cellules CD de ± cellules / mm et chez les patients les cellules CD spontanément élevées comptent les patients avec un nombre moyen de cellules CD de ± cellules / mm. Par conséquent, ces patients ont été exclus des analyses de Les patients de la cohorte DIVA qui ont reçu HAART ont eu un meilleur taux de survie que les patients qui n’ont pas reçu le TARV moyen,% ±% vs% ±%; P & lt; Parmi les patients sous TARV, ceux qui ont reçu une dose insuffisante d’IP ne se distinguaient pas statistiquement des autres en termes d’âge, de sexe, d’origine ethnique, de comorbidité diabétique, de diagnostic de néphropathie associée au VIH, de virus de l’hépatite B et / ou d’hépatite Infection par le virus C, durée de la dialyse et durée de l’infection par le VIH Cependant, par rapport aux patients n’ayant pas reçu une dose insuffisante de PI, les patients ayant reçu une dose insuffisante avaient une infection VIH plus sévère caractérisée par un taux viral moyen plus élevé. charge ± copies de journal / mL contre ± copies de journal / mL; P & lt; , un taux plus élevé de SIDA% vs%; P & lt; , et une tendance non significative à avoir un nombre de cellules CD moyen inférieur ± cellules / mm vs ± cellules / mm; P & lt; Finalement, les patients qui ont reçu une sous-prescription d’un IP présentaient un taux de survie plus faible que les autres patients traités par HAART, soit un taux de survie moyen,% ±% vs% ±%; P & lt; figure

Figure Vue largeTélécharger DiapositiveKaplan-Meier courbes de survie des patients traités qui ont reçu et n’ont pas reçu HAART P & lt; Figure Vue largeTélécharger DiapositiveKaplan-Meier courbes de survie des patients traités qui ont reçu et n’ont pas reçu HAART P & lt;

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques de la maladie à VIH chez les patients sous HAART avec ou sans sous-prescription d’un inhibiteur de la protéase PITable View largeTélécharger slideCaractéristiques de la maladie VIH chez les patients ayant reçu HAART avec ou sans sous-prescription d’un inhibiteur de protéase PI

Figure Vue largeTélécharger les courbes de survie de Kaplan-Meier pour les patients qui ont reçu HAART avec ou sans sous-prescription d’un inhibiteur de la protéase IP; P & lt; Figure Vue largeTélécharger les courbes de survie de Kaplan-Meier pour les patients qui ont reçu HAART avec ou sans sous-prescription d’un inhibiteur de la protéase IP; P & lt; Inversement, la survie des patients ayant reçu une souscription d’un inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse ne diffère pas de la survie des autres patients traités. Les erreurs de prescription des INNTI ont été détectées uniquement chez les patients recevant une dose de mg de névirapine une fois par jour au lieu de deux Leur survie n’a pu être statistiquement comparée à celle des autres patients traités

s est une maladie agressive avec un taux élevé de complications locales et systémiques La chirurgie cardiaque est généralement nécessaire en raison d’une insuffisance cardiaque et d’embolie Quarante pour cent de nos patients ont subi une chirurgie cardiaque à cause d’une destruction importante des valves. [,,] Les phénomènes emboliques étaient souvent les manifestations qui ont conduit au diagnostic de l’IE. Deux patients ont développé une endophtalmie bactérienne, une complication inhabituelle de l’endocardite rapportée dans des études de S agalactiae publiées ailleurs Le diagnostic de cette complication est difficile à faire, et le pronostic est mauvais Un patient est mort d’insuffisance cardiaque gauche, et l’autre a une perte de vision complète de l’œil affecté Les études échocardiographiques détectent habituellement des anomalies Les grandes végétations ou la destruction valvulaire sont communes [,,] La grande taille des végétations et leur friabilité peut expliquer le taux élevé d’embolie systémique [,,] L’absence de production de S agalactiae fibrinolysin dans le les végétations pourraient aussi expliquer la pathogénie de cette complication S agalactiae était uniformément sensible à la pénicilline MIC, & lt; μ Cependant, des isolats de S agalactiae tolérant la pénicilline ont été décrits chez des patients atteints d’infections graves à S agalactiae associées à des échecs thérapeutiques [,,] Par conséquent, il est important de reconnaître la tolérance à la pénicilline. L’association d’un antibiotique β-lactame et d’un aminoglycoside a une activité synergique in vitro et in vivo contre les souches S agalactiae sensibles et résistantes à la pénicilline Pour cette raison, en l’absence de données supplémentaires, l’antibiothérapie actuellement recommandée S agalactiae IE est la pénicilline G ou la ceftriaxone pendant – semaines et la gentamicine pendant les premières semaines Dans notre expérience, les résultats pour les patients avec IE de la valve native traités avec la pénicilline G ou le céfotaxime seul ne différaient pas des résultats pour les patients traités avec. ces agents combinés avec un aminoglycoside, bien que le nombre de patients traités était trop faible pour faire une recommandation concluante Va La ncomycine peut être efficace comme alternative de choix chez les patients présentant une hypersensibilité immédiate aux pénicillines et aux céphalosporines [,,,] Dans la revue de la littérature, le taux global de mortalité de S agalactiae IE reste élevé , malgré l’avènement de la chirurgie cardiaque Bien que le pourcentage de patients subissant une chirurgie cardiaque ait augmenté significativement ces dernières années de% à , le taux de mortalité est resté élevé, diminuant légèrement de% à%. Une explication possible pourrait être que la chirurgie cardiaque était relativement tardive. le cours de la plupart des cas, comme cela s’est produit dans notre série Le taux de mortalité le plus élevé a été décrit chez les patients présentant une endocardite de la valve prothétique ; Dans ce groupe de patients, le taux de mortalité était de%. Les patients atteints d’endocardite valvulaire native présentaient un taux de mortalité plus faible, allant de% à% chez les patients avec EI et% à% chez les patients avec EI gauche Cependant, il est important de souligner que, dans notre série, aucun des patients avec endocardite droite n’est mort, alors que le taux de mortalité pour l’endocardite gauche de la valve native a diminué de% à% durant les dernières années de l’étude. , ceci est en accord avec les rapports de IE en raison de streptocoques β-hémolytiques publiés ailleurs qui ont également montré un taux de mortalité diminué Nous avons identifié la valve prothétique IE comme seule variable associée à la mortalité P & lt; L’année du diagnostic de l’EI, la vieillesse, le sexe, la présence de la condition sous-jacente ou la valvulopathie, le type de la soupape touchée ou le côté du coeur affecté, et la chirurgie n’étaient pas les prédicteurs de la mortalité l’AVC ou la méningite était associée à un pronostic plus sombre, bien que ces variables n’atteignent pas la signification statistique P = NS Les limites de l’analyse univariée peuvent inclure le faible nombre de cas inclus dans cette revue et le biais de sa nature rétrospective. En résumé, l’endocardite à S agalactiae est une maladie rare mais agressive, dont l’évolution clinique est similaire à celle de l’endocardite à S aureus gauche chez les personnes natives ou prothétiques. valves , avec un besoin élevé et rapide de remplacement de la valve Le taux de mortalité est élevé pour l’IE de gauche en val interne ou prothétique Bien que le pronostic de l’endocardite valvulaire native se soit amélioré ces dernières années, probablement en raison d’une utilisation accrue de la chirurgie cardiaque, cette tendance n’a pas été observée dans l’endocardite prothétique, où le pronostic reste sombre. , lorsque la réponse initiale à l’antibiothérapie n’est pas satisfaisante, et certainement lorsque l’infection implique une valve prothétique

Membres du Groupe d’étude sur l’endocardite à Streptococcus Agalactiae

X Claramonte, M Almela, J C Paré, C Mestres, R Cartaña, J L Pomar, N Benito, A Moreno-Camacho, et M A Marco Hospital Universitari Clínic Universitari, Barcelone; J Gavalda, E Ribera, et Hôpital Général A Pahissa Vall dHebrón, Barcelone; Hôpital M Telenti General de Asturias, Oviedo; et P Domingo, R Pericás et G Prats Hospital de Sant Pau, Barcelone, Espagne

Remerciements

Nous remercions Maria Pesqueira pour son aide dans la langue anglaise, et nous remercions la Fundación Máximo Soriano Jiménez pour son soutien technique à la base de données sur l’endocardite Hospital Clinic