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Échec du traitement par la clindamycine de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline exprimant la résistance à la clindamycine inductible in vitro

Nous rapportons le cas d’une infection du site opératoire causée par Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline résistant à la rindamycine et résistant à la méthicilline, qui n’a pas répondu au traitement par la clindamycine. L’isolat de SARM obtenu après traitement était résistant à la clindamycine électrophorèse sur gel de champ à l’isolat sensible à la clindamycine obtenu avant traitement Un test post hoc d’érythromycine-induction D a confirmé la présence de résistance in vitro induite par macrolide-lincosamide-streptogramine B iMLS dans l’isolat de prétraitement Erythromycine test d’induction confirmé in vitro iMLS en% des isolats S aureus cliniques résistants à l’érythromycine et sensibles à la clindamycine dans l’ensemble et dans une proportion significativement plus élevée% d’isolats S aureus sensibles à la méthicilline chez les patients pédiatriques Notre laboratoire clinique teste actuellement tous les isolats S aureus pour iMLS avant de signaler la sensibilité à la clindamycine

Observation Une patiente de 9 ans a subi une expansion crânienne antérieure pour crâniosynostose liée au syndrome de Crouzon en juillet. La plaie chirurgicale du cuir chevelu était compliquée par une récidive qui ne répondait pas à la céphalexine et aux traitements topiques. Débridement et révision étaient nécessaires à différentes occasions. La mère du patient a été traitée pour une infection de plaie chirurgicale causée par Staphylococcus aureus résistant à la méthicine MRSA pendant la même période.Deux mois plus tard, la rupture récurrente de la plaie du cuir chevelu du patient a nécessité le débridement et le placement d’une greffe de peau. temps de la chirurgie Le matériel débridé de cette opération a révélé un nombre modéré de leucocytes polymorphonucléaires et quelques cocci Gram positif sur la coloration de Gram, et le SARM a poussé sur une culture de ce matériel. L’organisme était sensible à la MIC de vancomycine, μg / mL, clindamycine MIC, μg / mL, et de la tétracycline MIC, μg / mL mais était resistan t à l’érythromycine MIC, & gt; μg / mL et MIC de gatifloxacine, & gt; μg / mL Contrast CT de la tête n’a révélé aucune collection et aucun changement osseux suggérant une ostéomyélite. Le patient a été traité avec de la vancomycine et l’inflammation et la décharge au site de la plaie ont été résolues. Deux semaines plus tard, le patient développait un drainage purulent de la plaie du cuir chevelu, à partir duquel du SARM avec un profil de sensibilité aux antibiotiques identique à celui de l’isolat précédent était cultivé. La clindamycine orale était prescrite, mais le drainage et la dégradation progressaient. le patient a été réadmis à l’hôpital pour un débridement chirurgical. Au moment de la chirurgie, on a observé un ramollissement de l’os sous-jacent qui était compatible avec l’ostéomyélite. Le SARM s’est développé sur des cultures d’échantillons obtenus peropératoires; ces isolats avaient un profil de susceptibilité semblable à celui des isolats précédents, sauf qu’ils étaient résistants à la clindamycine MIC, & gt; μg / dL PFGE de l’isolat de la plaie préclindamycine et de l’isolat opératoire postclindamycine a révélé que ces organismes étaient génétiquement identiques données non montrées Test d’induction de l’érythromycine Le test D de l’isolat de la plaie a confirmé la présence de résistance inductible à la clindamycine

Figure vue grandDownload slide Di test de diffusion double disque D test démontrant l’induction de disque d’érythromycine de la résistance à la clindamycine; un dégagement de la zone d’inhibition autour du disque de clindamycine est produit qui forme une flèche en forme de DFigure View largeTéléchargement de diapositivesDispositif de diffusion à double disque D test démontrant l’induction de disque d’érythromycine de résistance à la clindamycine; Après un débridement chirurgical, la patiente a reçu un traitement de la vancomycine et de la rifampicine pendant une semaine. Au cours de l’année suivante, elle n’a reçu aucun traitement antibiotique et n’a pas connu de récurrence de l’infection segment. L’augmentation de la fréquence des infections à SARM chez les enfants et l’évolution de la résistance aux antimicrobiens ont suscité un regain d’intérêt pour l’utilisation de la clindamycine pour traiter ces infections . Les souches de SARM sensibles à la clindamycine mais résistantes à l’érythromycine peuvent toutefois présentent un phénotype de résistance à la MLSB macrolide-lincosamide-streptogramine B in vitro induite par la présence de gènes ermiques de la méthylase ribosomale érythromycine. Pour ces souches, il existe un taux élevé de mutation de la résistance constitutive, qui serait alors sélectionné lors du traitement par clindamycine. autres souches, la même sensibilité à l’érythromycine / clindamycine Ce déterminant de résistance confère une résistance uniquement aux macrolides annulaires et aux streptogramines de type B et non aux lincosamides, tels que la clindamycine. ces souches, la clindamycine peut être une option thérapeutique importante in vitro iMLS peut être détecté dans S aureus résistant à l’érythromycine grâce à un test de diffusion à double disque D test En bref, mg mg de clindamycine et érythromycine mg Becton Dickinson sont placés – mm en dehors de la gélose Mueller-Hinton inoculée avec une suspension de S aureus standardisée de MacFarland La présence de iMLS entraîne un émoussement en forme de D de la zone circulaire d’inhibition autour du disque de clindamycine du côté du disque d’érythromycine. aucune distorsion de la zone d’inhibition autour du disque de clindamycine, alors la résistance à l’érythromycine peut être attribuée à un mécanisme d’efflux spécifique des macrolides Les isms, tels que la présence de msrARates in vitro iMLS parmi les isolats de SARM de patients pédiatriques avec une sensibilité discordante érythromycine / clindamycine varient considérablement, de% des isolats de MRSA communautaires à Houston à% des isolats de SARM à Chicago Parce que la clindamycine Nous avons étudié le taux d’iMLS in vitro parmi les isolats de S aureus de notre population de patients. Nous avons entrepris une analyse rétrospective de la semaine de iMLS in vitro dans tous les isolats de MSSA S aureus sensibles à la méticilline et à la méthicilline. Les tests de diffusion à double disque des isolats disponibles avec une susceptibilité discordante à l’érythromycine / clindamycine ont démontré que le% exprimait des iMLS in vitro. Parmi les% de SARM avec discordance sensibilité à l’érythromycine / à la clindamycine, iMLS a été démontré in vitro en le% de SASM avec une susceptibilité discordante à l’érythromycine / clindamycine,% démontré in vitro iMLS P = pour tous SARM vs tous les SASM, par test Among Parmi les isolats de patients pédiatriques & lt; ans,% étaient SARM et% étaient MSSA De tous les isolats provenant de patients pédiatriques,% avaient une sensibilité discordante à l’érythromycine / clindamycine, et% de ces isolats avaient des iMLS in vitro La proportion d’isolats avec iMLS in vitro était significativement plus élevée chez les patients pédiatriques qui présentaient une sensibilité discordante à l’érythromycine / clindamycine par rapport aux isolats discordants de MSSA chez les patients adultes% vs%, respectivement; P =, par χ test, alors que les taux d’iMLS in vitro parmi les isolats de MRSA discordants chez les patients adultes% et chez les patients pédiatriques% n’étaient pas statistiquement significativement différents de ceux des isolats discordants de MSSA chez les patients adultes. % observés dans cette évaluation, tous les isolats de S aureus – y compris MSSA et SARM – avec le profil de résistance à l’érythromycine / sensibilité à la clindamycine sont actuellement soumis à un test D dans notre établissement avant que la sensibilité à la clindamycine ne soit rapportée

Figure Vue grandDownload slideFlow chart pour tester les isolats cliniques ClinS / EryR, sensibles à la clindamycine et résistants à l’érythromycine lors des tests initiaux; iMLS, résistance au macrolide-lincosamide-streptogramine B inductible observée au test D; SARM, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline; MSSA, S aureus sensible à la méthicillineFigure View largeTélécharger Diapositive Diagramme de test des isolats cliniques ClinS / EryR, sensibles à la clindamycine et résistants à l’érythromycine lors des tests initiaux; iMLS, résistance au macrolide-lincosamide-streptogramine B inductible observée au test D; SARM, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline; SASM, S aureus sensible à la méthicilline

Tableau View largeTélécharger slideInductibilité de la résistance à la clindamycine chez les isolats de Staphylococcus aureus sensibles à l’érythromycine et sensibles à la clindamycine, selon le groupe d’âge et la susceptibilité à la méthicillineTable View largeTélécharceanductibilité de la résistance à la clindamycine chez les isolats de Staphylococcus aureus résistants à l’érythromycine et à la clindamycine, selon le groupe d’âge et la méthicilline La sensibilité à la clindamycine inductible in vitro chez les adultes ou chez les enfants a été relativement peu élevée chez les adultes et les enfants qui présentaient un SARM résistant à la clindamycine infection Nous aimerions ajouter notre cas à ce petit mais grand nombre de preuves étayant la pertinence clinique de la résistance à la clindamycine inductible in vitro. La fréquence élevée des isolats de MSSA avec iMLS in vitro dans notre institution soulève des inquiétudes quant au traitement à la clindamycine des échecs peuvent survenir avec le SASM ainsi qu’avec les infections à SARM Ces échecs peuvent être rares, car les antibiotiques β-lactamines sont plus couramment utilisés pour traiter les infections à SASM; La proportion de S aureus ayant une résistance à la clindamycine inductible in vitro peut varier selon la région, le groupe d’âge et la susceptibilité à la méthicilline. Nous croyons que les laboratoires cliniques doivent déclarer in vitro la résistance inductible à la clindamycine dans S aureus isole et que les cliniciens doivent être conscients du risque d’échec clinique lorsque la clindamycine est utilisée pour traiter des infections graves dues au S aureus MRSA ou au SASM avec une résistance à la clindamycine inductible in vitro

Reconnaissance

Nous remercions Tracy Ross d’avoir réalisé l’analyse PFGE