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Impact clinique et coût de la surveillance des anomalies de laboratoire asymptomatiques chez les patients recevant un traitement antirétroviral dans un environnement pauvre en ressources

Contexte La surveillance de la toxicité chez les patients recevant un traitement antirétroviral dans des contextes moins développés est techniquement difficile et consomme des ressources importantes. Méthodes Nous avons mené une étude de cohorte sur les patients adultes qui ont initié le TAR au Groupe d’étude haïtien pour le sarcome et les infections opportunistes de Kaposi GHESKIO en Haïti. À l’aide de données de référence pour établir la prévalence et l’utilisation de données de suivi pour établir l’incidence de l’hépatite, de l’insuffisance rénale, de l’hyperglycémie, de l’anémie, de la neutropénie et de la thrombocytopénie. DALY évitée par la détection de ces événements au stade asymptomatique, comparée à une stratégie de test symptomatique uniquement. Résultats Quarante-huit patients% avaient une anémie sévère au début du test et par conséquent n’ont pas reçu de zidovudine Cinquante-trois patients recevant du zido la vudine a développé une anémie sévère lors de l’incidence de suivi, cas / années-personnes La surveillance de l’anémie asymptomatique avec test de l’hématocrite était économique au départ et avait un rapport coût-efficacité de US $ / DALY évité pendant le suivi; avec une numération globulaire complète, les coûts ont augmenté à US $ et $, DALY évités, respectivement Avec la surveillance du glucose, les patients ont été diagnostiqués avec une hyperglycémie d’apparition récente lors de l’incidence de suivi, cas / années-personnes, aboutissant à un rapport coût-efficacité Conclusions de la surveillance de l’hépatite asymptomatique et de l’insuffisance rénale était coûteuse et rarement affectée. Conclusions Les pays pauvres en ressources devraient choisir les tests de laboratoire à effectuer sur la base de la rentabilité de chaque test. Cela dépendra du schéma thérapeutique prévalence d’autres comorbidités La surveillance systématique avec des panels hématologiques et chimiques multitestes est peu susceptible d’être rentable

Traitement antirétroviral Le TAR améliore significativement la survie des patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine VIH et / ou SIDA; cependant, ces médicaments sont associés à des toxicités potentiellement mortelles La névirapine peut provoquer une hépatite mortelle La zidovudine est une cause fréquente d’anémie sévère Les médicaments antirétroviraux multiples sont associés à l’hyperglycémie En raison des toxicités liées à ces Dans les milieux pauvres en ressources, la capacité de surveillance en laboratoire de la toxicité liée à l’ART est limitée. Établir ces laboratoires de construction d’infrastructures, acheter et entretenir du matériel de laboratoire, former des techniciens et mettre en place un système d’assurance qualité. programmes de contrôle de la qualité – nécessite des ressources financières et humaines substantielles Des directives fondées sur des preuves sont nécessaires pour concentrer les ressources limitées sur les tests qui auront un impact sur les soins et nécessitent des études évaluant les avantages cliniques et les coûts des tests individuels. était d’évaluer la clinique L’étude a été menée dans une clinique de consultation externe à Port-au-Prince, en Haïti, avec une stratégie visant à tester uniquement les patients présentant des symptômes de toxicité. et a été approuvé par les commissions d’examen institutionnelles locales et académiques partenaires

Méthodes

Le Groupe d’étude haïtien sur le sarcome et les infections opportunistes de Kaposi GHESKIO est une organisation non gouvernementale qui fournit gratuitement des soins complets contre le VIH / SIDA à tous les patients qui se présentent à Port-au-Prince localisation. Haïti est le pays le plus pauvre de l’hémisphère occidental. La prévalence du VIH en Haïti est estimée à% dans la population adulte , avec ~, de ~, les patients infectés par le VIH dans tout le pays recevant actuellement un traitement antirétroviral. En mars, GHESKIO a commencé à offrir un traitement antirétroviral universel basé sur les directives de l’OMS Le zidovudine, la lamivudine et l’éfavirenz sont préférables à la névirapine par rapport à l’éfavirenz chez les femmes en âge de procréer. Les résultats d’un sous-groupe de cette cohorte ont été décrits précédemment Les cliniciens surveillent régulièrement le sérum transaminase glutamique oxaloacétique SGOT et le transcriptase glutamique pyruvique sérique SGPT pour l’hépatite, creat inine pour l’insuffisance rénale, glucose pour l’hyperglycémie, et une numération globulaire complète pour l’anémie, la neutropénie et la thrombocytopénie à l’initiation ART et semiannually par la suite Les tests sont également menées si les patients présentent des symptômes évocateurs de toxicité, tels que nausées, vomissements, jaunisse, Les patients adultes âgés de ⩾ ans qui ont eu un début de traitement antirétroviral de GHESKIO de mars à juin ont été inclus dans l’étude. Collecte de données cliniques Nous avons analysé rétrospectivement les données démographiques âge, sexe, santé, âge, sexe, etc. éducation et revenu, données cliniques antirétroviraux et antituberculeux concomitants, résultats des tests de surveillance antirétrovirale et numérations cellulaires CD des dossiers médicaux électroniques et des dossiers de laboratoire pour chaque participant à l’étude La tuberculose a été diagnostiquée selon la définition de cas de l’American Thoracic Society, décrite précédemment. Tous les enregistrements de laboratoire nous Une fois les résultats de test anormaux identifiés dans la base de données, les dossiers de laboratoire ont été revus une seconde fois par un examinateur différent et toutes les valeurs anormales ont été confirmées. Pour chaque patient présentant des valeurs anormales indiquant une hépatite, une insuffisance rénale, une hyperglycémie , anémie, neutropénie ou thrombocytopénie, un examen des dossiers a été effectué Nous avons également examiné les données recueillies auprès d’un sous-groupe de patients de décembre à mai afin de déterminer la proportion de tests dont les résultats normaux avaient été cliniquement motivés. des anomalies de laboratoire GHESKIO sert de laboratoire national de référence pour le VIH, la tuberculose et les infections sexuellement transmissibles. Les chimiothérapies sont réalisées sur un système de chimie VITROS DT II Diagnostic ortho-clinique et les numérations globulaires sont réalisées avec Cell-Dyn Abbott. également être effectué en utilisant un micro-Hemato crit Centrifuge LW ScientificNous avons utilisé les directives de l’OMS pour classer la toxicité voir le tableau pour plus de détails. Nous rapportons toutes les anomalies de laboratoire pour lesquelles les cliniciens devraient envisager de changer de médicament conformément aux critères de l’OMS.

Table View largeTélécharger slideClinical Impact de la surveillance de laboratoire chez les patients adultes recevant un traitement antirétroviral en HaïtiTable View largeTélécharger slideClinical Impact of Laboratoire de surveillance chez les patients adultes recevant un traitement antirétroviral en HaïtiClinical impact of testing Pour déterminer l’impact clinique de la surveillance de routine pour les anomalies de laboratoire asymptomatiques, nous avons d’abord identifié Tous les résultats de tests anormaux ont été classifiés comme survenant au départ ou pendant le suivi, sur la base de la date du test. Nous avons ensuite catégorisé les tests comme étant de routine ou cliniquement motivés. Ensuite, nous avons distingué les tests anormaux qui ont entraîné un changement de médicaments antirétroviraux, tuberculeux ou diabétiques de ceux qui ne l’ont pas été. Nous avons défini un test anormal comme ayant un effet clinique.l’impact si cela a entraîné un changement dans ces médicaments Enfin, nous avons utilisé l’analyse multivariée pour déterminer les prédicteurs de toxicité, définis par les directives de l’OMS, pour identifier les sous-groupes à haut risque qui pourraient bénéficier de la surveillance. les dossiers de laboratoire, mais ces dossiers n’indiquaient pas s’ils étaient effectués de façon routinière ou cliniquement. Pour les tests avec des valeurs normales, nous avons estimé la proportion qui aurait été réalisée de façon systématique par rapport à ceux qui auraient été cliniquement ], et nous avons appliqué ces ratios à l’ensemble de la cohorte Coûts Les estimations de coûts ont été obtenues en utilisant une approche de microcosting dans laquelle chaque composant de soins de santé utilisé est enregistré, et un coût unitaire est appliqué à chacun. comprend la phlébotomie, le temps du personnel, les réactifs, les machines et les frais généraux. Les coûts de traitement utilisés dans l’analyse coût-efficacité ont été Les coûts ont été mesurés du point de vue du système de santé en dollars américains. Calcul du coût par année de vie ajustée sur l’incapacité Pour évaluer la rentabilité de la surveillance systématique en laboratoire, nous avons suivi les méthodes établies par l’OMS. Interventions qui sont rentables groupe OMS-CHOICE, y compris le calcul des rapports coût-efficacité incrémentaux comme coût par année de vie ajustée sur l’incapacité et l’actualisation des coûts et DALY à% annuellement Une DALY est l’année de vie « saine » perdue ou la morbidité due à une maladie Les DALY sont calculées comme la somme des années de vie perdues YLL en raison de la mortalité prématurée et des années vécues avec une invalidité d’une maladie ajustée en fonction de la gravité de l’invalidité YLDNous avons calculé les DALY qui ont été évitées la surveillance des anomalies de laboratoire asymptomatiques au départ et deux fois par an, par rapport à une stratégie de r Patients présentant des symptômes de toxicité Nous avons estimé dans la littérature publiée le risque de mortalité et de morbidité qui se serait produit si des anomalies de laboratoire asymptomatiques n’avaient pas été détectées et si l’utilisation des médicaments incriminés avait été arrêtée avant l’apparition des symptômes cliniques. , qui apparaît uniquement dans la version électronique de la revue pour déterminer YLL et YLD Nous avons également calculé les coûts estimés du système de soins de santé qui auraient été engagés pour traiter ces symptômes cliniques Tableaux A à A de l’annexe Coût net des tests pour laboratoire asymptomatique les anomalies étaient le coût des tests de routine pour tous les individus asymptomatiques moins les coûts de traitement estimés évités par la détection et le traitement des conditions associées dans l’étape asymptomatique Pour calculer les ratios coût-efficacité pour chaque test, nous avons divisé le coût net des tests dans la cohorte par le nombre de DALY évitées pour ce test

Table View largeTaille de téléchargementMonitoring Coûts des tests, années de vie ajustées aux handicaps DALY et coûts évités par case détectéeTable View largeTélécharger la diapositive Coûts des tests de suivi, années de vie ajustées sur l’incapacité DALY et coûts évités par cas détectéComme les tests de laboratoire sont coûteux, nous avons supposé le maximum attendu Nous n’avons pas utilisé les poids en fonction de l’âge pour calculer les AVCI, car tous les patients étaient des adultes Analyse statistique Les données ont été saisies dans la base de données Access. puis SAS, version SAS Institute Les patients présentant des anomalies graves de grade ou de laboratoire au départ ont été exclus de toutes les analyses des tests de suivi liés à ce test de laboratoire, y compris les calculs d’incidence et de détermination des prédicteurs de toxicité. test exact pour toutes les variables binaires Nous avons utilisé le Intervalle de confiance Wald pour les rapports de cotes ajustés et les IC% déclarésNous avons effectué des analyses univariées et multivariées en utilisant les variables suivantes: éducation, revenu, âge, sexe, poids de départ, traitement antituberculeux, utilisation de la névirapine en première ligne, nombre de CD et présence d’une anomalie légère ou modérée au départ dans le prédicteur évalué Nous avons utilisé la régression logistique avec une méthode de sélection par étapes pour tous les modèles multivariés; une valeur de P était requise pour l’entrée dans le modèle, et une valeur de P était requise pour rester dans le modèle. Il n’y avait pas d’ensembles de variables dans le modèle signalé qui présentaient des signes de colinéarité inacceptable.

Résultats

Parmi les patients de la cohorte,% étaient des femmes,% résident à Port-au-Prince, et l’âge médian était intervalle interquartile [IQR], – années Le nombre moyen de cellules CD à l’entrée dans l’étude était cellules / mm IQR, – cellules / mm Le temps de suivi médian était de jours IQR, – jours des patients,% ont subi au moins un test de base Pendant le suivi, des panels de laboratoire% ont été réalisés, d’un total qui aurait été effectué si chaque patient était pris en charge a eu des tests de routine tous les mois Tous les patients avec des anomalies de laboratoire signalées détectées au cours des tests de suivi avaient des tests de base normaux ou légèrement anormaux, tels que définis par les directives de l’OMS; Raisons pour les tests de laboratoire manqués: visites à la clinique manquées, dysfonctionnement de l’équipement de laboratoire, erreur du médecin et approvisionnement inadéquat en réactifs de laboratoire Les tests de base ont été comptés comme manqués s’ils étaient terminés & gt; semaines avant le début du TAR Il n’y avait pas de différences significatives dans les variables de base entre les patients qui ont eu des tests et ceux qui ne l’ont pas

Impact clinique des tests de routine

Tests de la fonction hépatique Parmi les patients,% présentaient une hépatite au test de base SGOT / SGPT et avaient un grade De patients ayant subi un test de suivi semestriel,% d’hépatite développée ayant un grade, un grade et un grade; l’incidence de l’hépatite était des cas / années-personnes Le traitement de la tuberculose était la seule variable de l’analyse multivariée associée au développement de l’hépatite chez les patients recevant un traitement antirétroviral; % CI, -; P = Les analyses de laboratoire de routine pour l’hépatite asymptomatique au départ et au cours du suivi ont abouti à un seul patient changeant de médicament. Tableau décrit le nombre d’événements détectés par des tests cliniques comparés aux tests de routine et le nombre d’anomalies biologiques ayant entraîné un changement de traitement. ,% avait une insuffisance rénale au début de l’essai avait grade, avait grade, et avait grade De patients qui ont subi des tests de suivi, le pourcentage d’insuffisance rénale développé tous avaient grade; l’incidence était des cas / années-personnes de suivi Aucun facteur de risque d’insuffisance rénale significatif dans l’analyse multivariée Les tests de routine au départ et pendant le suivi ont entraîné un changement de médicament chez un seul patient. Glucose Aucun des patients dont les taux de glucose ont été mesurés au début avait grade, ou l’hyperglycémie Des patients qui ont subi des tests de suivi, eu une hyperglycémie Onze patients ont reçu un diagnostic de diabète d’apparition récente; l’incidence du diabète était des cas / personnes Six de ces patients n’avaient aucun symptôme d’hyperglycémie L’hyperglycémie était associée à un statut de revenu plus élevé OU; % CI, -; P = et amélioré chez tous les patients après l’initiation des médicaments contre le diabèteHémoglobine Parmi les patients,% avaient un grade ou une anémie sévère au test de base avaient un grade et avaient un grade de ces patients, avec grade et avec anémie de grade étaient asymptomatiques – dans chaque cas, un agent alternatif a été substitué à la place de zidovudine Tableau Lorsque les patients présentant une anémie sévère au départ ont été exclus et l’analyse a été limitée à ceux qui prenaient de la zidovudine,% des patients ont développé une anémie sévère pendant l’ART recevant un grade et un grade; l’incidence de l’anémie sévère était des cas / années-personnes en analyse multivariée, anémie légère ou modérée à la base OU; % CI, -; P = et co-traitement de la tuberculose OU; % CI, -; P = ont été associés au développement d’une anémie sévère. L’hémoglobine de base plus élevée était protectrice; pour chaque gramme supplémentaire d’hémoglobine & gt; g / dL, le risque relatif de développer une anémie était Neutrophils De patients,% avaient grade ou neutropénie sévère au test de base avaient grade, et avaient grade De patients qui ont subi des tests de suivi,% développé neutropénie sévère avait grade, et avait grade; l’incidence de la neutropénie sévère était des cas / années-personnes Tous les patients ayant développé une neutropénie étaient asymptomatiques au départ et pendant les tests de suivi, et le traitement antirétroviral n’était pas modifié en raison de la neutropénie pour chacun d’entre eux. les tests étaient de grade, et avaient des patients ayant subi un test de suivi,% développaient une thrombocytopénie grave et avaient un grade; l’incidence était des cas / années-personnes de suivi Dans certains cas, la thrombocytopénie était asymptomatique; dans tous les cas, il s’est résolu sans changement de médicament

Coût par DALY évitée par la surveillance des anomalies de laboratoire asymptomatiques

Le tableau décrit les coûts des tests de laboratoire, allant de $ US pour les tests d’hématocrite à $ US pour une numération globulaire complète ou des tests de la fonction hépatique. Le tableau montre également les complications prévisibles qui ont été empêchées par les tests de routine. tests de fonction diagnostiqués un cas d’hépatite de grade chez un patient asymptomatique recevant un traitement antituberculeux Les doses de médicaments antituberculeux ont diminué et l’hépatite a été résolue Nous avons supposé que l’état de ce patient aurait évolué vers une hépatite grave si les doses de médicaments antituberculeux n’avaient pas été ajustées. les AVCI associées à ces complications et le coût estimatif des soins médicaux qui auraient été nécessaires pour les traiter si elles n’avaient pas été détectées au moyen de la surveillance de routine. Le tableau décrit le coût et le coût par DALY évités en effectuant des tests de routine en laboratoire. tests cliniques incités Monito anneau pour l’anémie asymptomatique avec test de l’hématocrite était rentable au départ et avait un rapport coût-efficacité de US $ / DALY évité pendant le suivi Surveillance des anomalies hématologiques asymptomatiques avec une numération globulaire complète avait des rapports coût-efficacité de US $ / DALY évitée au départ et en US $, DALY évitée pendant le suivi La surveillance de l’hyperglycémie pendant le suivi a permis d’éviter un coût de $ / DALY évité. Surveillance d’autres anomalies de laboratoire asymptomatiques au départ ou pendant le coût de suivi d’environ USD, / DALY évité

Table View largeTélécharger la diapositive Coûts et coûts par année de vie ajustée sur l’incapacité DALY évitée par la surveillance de routine TestsTable Afficher grandDownloadTarifs et coûts par année de vie ajustée sur l’incapacité DALY évitée par les tests de surveillance de routine

Discussion

L’impact clinique et la rentabilité du suivi systématique des anomalies de laboratoire asymptomatiques chez les patients recevant un traitement antirétroviral en Haïti varient considérablement entre les tests Chez nos patients, près de% ont développé une anémie liée à la zidovudine et la surveillance de l’anémie asymptomatique avec test de l’hématocrite Le suivi avec une numération globulaire complète était moins rentable qu’avec le test de l’hématocrite, car les autres anomalies hématologiques neutropénies et thrombocytopénies n’avaient pas d’impact clinique. Surveillance de l’hépatite asymptomatique et de l’insuffisance rénale Dans l’étude DART menée en Ouganda et au Zimbabwe, les chercheurs ont trouvé des résultats similaires, concluant que la surveillance de routine trimestrielle en laboratoire avec des panels biochimiques et hématologiques n’était pas rentable car il n’y avait pas de différences dans les effets indésirables. événements ou drogues substitutions en première ligne ART entre les bras d’étude Nos résultats suggèrent que les pays pauvres en ressources choisissent les tests de laboratoire à effectuer sur la base de la rentabilité de chaque test Cela dépendra du schéma thérapeutique national ART et de la prévalence d’autres comorbidités, Comme l’anémie, le diabète, l’hépatite et la tuberculose, la surveillance systématique par des panels hématologiques et chimiques multitestes est peu rentable, même si le coût des tests individuels est plus faible avec un panel multitest, car les résultats des tests sont rarement positifs. une intervention est considérée comme «rentable» si le ratio du coût par DALY évité est & lt; fois le PIB par habitant d’un pays donné En utilisant ce seuil, la surveillance de l’anémie asymptomatique est le seul test de routine qui soit rentable en Haïti, où le PIB par habitant est ~US $ Les taux d’anémie seraient plus faibles Lorsque des décisions sont prises sur les médicaments à utiliser, les coûts de surveillance doivent être pris en compte, en plus du coût de la fourniture de médicaments. L’hépatite induite par les médicaments est rare dans notre population, et ce n’est pas le cas. L’incidence de l’hépatite induite par les médicaments dans notre étude était semblable aux taux rapportés dans d’autres milieux pauvres en ressources, mais était inférieure à celle des pays à revenu moyen et élevé avec des taux plus élevés de consommation de drogues injectables et les hépatites B et C chroniques [-,,, -] Il convient de noter que les patients de notre cohorte recevant des médicaments antituberculeux présentaient un risque accru d’hépatite médicamenteuse; Par conséquent, la surveillance ciblée en laboratoire des patients recevant des antirétroviraux et des antituberculeux concomitants peut être rentable. En comparaison avec la surveillance systématique de la toxicité, la surveillance du nombre de cellules CD a montré une économie par rapport aux stratégies symptomatiques en Afrique australe La rentabilité des tests de charge virale dans ces milieux dépendra des coûts des tests et des taux d’échec virologique Notre étude a été limitée en étant menée dans un seul pays Cependant, nos résultats montrent clairement que les politiques fondées sur des preuves pour la surveillance des patients recevant Les traitements antirétroviraux sont nécessaires dans les pays pauvres en ressources En Haïti, ~% des coûts directs de la thérapie antirétrovirale pour les patients atteints du SIDA sont destinés à des tests de laboratoire Nos résultats suggèrent qu’une grande partie de cette surveillance peut ne pas être efficace. varient en fonction du traitement antirétroviral utilisé dans chaque pays, et ils vont changer à mesure que de nouveaux médicaments sont utilisés D’autres pays devraient entreprendre si des analyses milaires, plutôt que de consacrer une proportion importante de leur budget de TAR à des tests de laboratoire qui affectent rarement la gestion clinique et qui ne sont pas rentables

Remerciements

Nous remercions Sidney Atwood, Heather Ribaudo, Emily Chu, Colin McCreight, Julia Carney, Sandra Apollon et Lisette Dorvil pour leur aide généreuse dans l’analyse statistique, l’édition et la récupération de données. Soutien financier Le projet a été soutenu en partie par l’Institut national des allergies et Maladies infectieuses A, Centre international Fogarty TW, TW, TW et TW, Centres de recherche sur le SIDA de l’Université Harvard, Instituts nationaux de la santé P AI et Frank Hatch Fellowship Patient Care a été soutenu par le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme. par le Plan d’urgence du Président des États-Unis pour la lutte contre le sida Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits