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Infections graves chez les patients âgés atteints de diabète sucré

Les taux élevés de glucose sérique associés au diabète sucré DM altèrent les réponses immunitaires de l’hôte, entraînant une augmentation bien documentée de la prédisposition aux processus infectieux. En outre, l’effet cumulatif de la sénescence immunitaire liée à l’âge, superposé à ce risque accru d’infections, peut entraîner aux infections graves et potentiellement mortelles chez les patients âgés atteints de DM Parce que l’infection associée au vieillissement peut souvent se présenter de manière subtile et atypique, la reconnaissance rapide de l’infection et le traitement avec des agents antimicrobiens empiriques à large spectre appropriés, en conjonction avec une intervention chirurgicale, nécessaire pour éradiquer ces infections Les sites communs d’infection grave associés à la DM comprennent la tête et le cou, les voies biliaires et les voies urinaires, ainsi que la peau, les tissus mous et les structures osseuses des pieds en particulier.

Diabète sucré DM est une maladie commune qui affecte% -% de la population adulte globale des États-Unis DM se produit dans% des personnes entre les âges et les années et dans autant que% de personnes & gt; ans; De plus,% des personnes âgées de – ont une tolérance réduite au glucose, et près de% des cas chez les personnes âgées avec DM restent non diagnostiqués Certains chercheurs ont lié des niveaux de glycémie persistants chez les personnes atteintes de diabète au développement ultérieur de l’infection. Si un contrôle glycémique optimal contribue à la prévention des infections courantes et mortelles associées au diabète, la susceptibilité accrue à l’infection a également été attribuée à des défauts de l’immunité à médiation cellulaire et de l’immunité humorale [ ] de plus, la sénescence immunitaire, qui résulte du vieillissement et qui affecte principalement l’ICM, entraîne un risque accru d’infections bactériennes, mycobactériennes, fongiques et virales intracellulaires L’expérience clinique a clairement démontré que les personnes âgées atteintes de diabète sucré sont particulièrement susceptibles infection Bien que les infections chez les personnes âgées avec DM ne semblent pas être différentes de celles rencontrées par leurs homologues plus jeunes, la combinaison des déficits du système immunitaire qui peuvent potentiellement provenir de DM et le vieillissement peut vraisemblablement conduire à des complications graves et potentiellement mortelles de l’infection. On sait qu’un nombre important d’infections chez les personnes âgées se manifeste de manière subtile et atypique. Une reconnaissance et un traitement rapides avec des agents antimicrobiens empiriques à large spectre appropriés conjointement avec une intervention chirurgicale sont souvent essentiels pour éradiquer ces infections . base physiopathologique de t il a augmenté la susceptibilité à l’infection chez les personnes âgées avec DM, et ces données doivent être systématiquement évaluées. Je vais brièvement souligner les défauts immunitaires qui entraînent une susceptibilité accrue aux infections dues au DM et au vieillissement, et je vais me concentrer sur les aspects uniques d’infections graves spécifiques qui sont principalement rencontrées dans ce tableau particulier de la population âgée

Table View largeTélécharger slideÉffets du vieillissement et du diabète sucré sur le système immunitaireTable View largeTélécharger la diapositiveEffets du vieillissement et du diabète sucré sur le système immunitaire

Vieillissement, DM et fonction immunitaire

La plupart des études évaluant les effets du vieillissement sur la fonction immunitaire sont largement centrées sur le système CMI Bien que le nombre total de lymphocytes T reste constant avec l’âge, des changements fonctionnels ont été mis en évidence dans différents sous-ensembles qui stimule la prolifération et la différenciation des autres clones de lymphocytes T est diminuée; cet effet fonctionnel, cependant, n’affecte pas systématiquement tous les sous-ensembles de lymphocytes T La proportion de lymphocytes T naïfs, c’est-à-dire les lymphocytes T qui répondent aux nouveaux antigènes diminue à mesure que l’involution thymique survient, avec une réduction de la production d’hormones thymiques. les cellules des personnes âgées ont déjà eu une exposition antigénique préalable, c’est-à-dire des cellules T mémoire, expliquant ainsi pourquoi les personnes âgées répondent aux antigènes précédemment rencontrés mais pas aux nouveaux antigènes Ce phénomène peut également expliquer la propension accrue à réactiver l’infection intracellulaire pathogènes, tels que Mycobacterium tuberculosis et le virus varicelle-zona Au cours du vieillissement, l’immunité humorale est relativement inchangée, à l’exception des fonctions des lymphocytes B qui sont médiées par la coopération des lymphocytes T auxiliaires Globalement, les taux d’immunoglobulines restent constants leurs proportions peuvent changer avec une augmentation des niveaux d’IgG ou d’IgM et de divers changements dans les niveaux d’IgA Ces changements peuvent expliquer en l’absence de réponse vigoureuse à certaines vaccinations, par exemple, vaccinations pneumococciques et grippales Chez les patients atteints de diabète, anomalies des neutrophiles polymorphonucléaires PMN, monocytes et lymphocytes liés à l’adhérence, chimiotaxie, opsonisation, ingestion de bactéries, éclatement oxydatif, et intracellulaire La chimiotaxie neutrophile diminuée a été récemment documentée tant chez les sujets atteints de diabète de type I que ceux atteints de diabète de type II, ce qui confirme les études antérieures Une activité bactéricide diminuée des neutrophiles associée à des taux accrus d’hémoglobine glyquée a été attribuée en partie à le degré et la durée de l’hyperglycémie et peuvent être inversés avec un contrôle glycémique optimal L’hyperglycémie ou la présence de produits de glycation avancée sont considérés par certains chercheurs comme conduisant à un état d’activation persistante de bas niveau dans les PMN. Cette observation a été démontrée par une augmentation de la concentration d’élastase neutrophile, une activité accrue de Cet état d’hyperexcitation conduit à l’activation spontanée de l’explosion oxydative et à la libération de la myéloperoxydase, de l’élastase et d’autres composants des granules neutrophiles. processus peut, à son tour, conduire à un PMN « brûlé » ou tolérant qui réagit moins vigoureusement lorsqu’il est stimulé par un pathogène infectieux, initiant des processus pathologiques conduisant à une lésion vasculaire au repos des niveaux de cytokines, par exemple, TNF-α, IL- et IL – sont élevées chez les individus avec DM, mais sur la stimulation, les cellules produisent moins IL- et IL- que les cellules similaires chez les sujets témoins En outre, des anomalies dans la chimiotaxie et la phagocytose des monocytes et des macrophages ont été rapportées L’immunité cellulaire adaptative semble être affecté, cependant, par une diminution de la réponse proliférative des lymphocytes à des stimulants, par exemple la phytohémagglutinine et certains agents pathogènes, par exemple Stap Hylococcus aureus mais réponse normale à d’autres, par exemple, Candida albicans Des réponses anormales d’hypersensibilité retardée ont également été décrites chez des sujets atteints de diabète. L’immunité humorale semble normale, avec des taux normaux d’immunoglobulines et une réponse normale aux vaccinations. les défauts du système qui surviennent généralement en raison du vieillissement avec ceux qui se produisent à la suite de DM

Aspects uniques de l’infection chez les patients âgés atteints de diabète sucré

Bien que de nombreuses personnes âgées présentent des manifestations cliniques compatibles avec l’infection, comme la fièvre, les frissons et la leucocytose, un nombre important de patients gériatriques présentent des caractéristiques atypiques qui peuvent être non spécifiques, émoussées ou absentes, par exemple faiblesse, malaise et / ou confusion. Les cliniciens doivent tenir compte des facteurs clés pouvant influencer la présentation des infections chez les personnes âgées: sous-déclaration des maladies en raison de leur origine culturelle, ethnique et scolaire, de leur dépression, de leur déficience cognitive ou de leur déni; l’évolution des types de maladies, par exemple, la sensibilité aux infections provoquées par des agents pathogènes microbiens, tels que les bâtonnets Gram-négatifs, les mycobactéries et les virus; et les réponses cliniques altérées, comme mentionné ci-dessus Les infections communes chez les personnes âgées avec DM sont similaires à celles rencontrées chez les jeunes individus avec DM; une liste de ces infections est donnée dans le tableau. Des infections spécifiques graves et potentiellement mortelles liées au DM, importantes pour les personnes âgées, seront examinées ci-dessous. Des discussions détaillées sur d’autres infections rencontrées chez des patients avec DM sont disponibles ailleurs

Tableau View largeDownload slideInfections chez les patients âgés atteints de diabète sucréTable Voir grandDownload slideInfections chez les patients âgés atteints de diabète sucré

Infections de la tête et du cou

dans la muqueuse nasale ou le palais de ~% des patients, qui résulte de la nécrose ischémique des tissus après l’invasion vasculaire du champignon L’invasion progresse rapidement et peut entraîner une proptose, une ophtalmoplégie et une perte de la vision causée par la orbite D’autres paralysies du nerf crânien causées par l’atteinte du sinus caverneux ou d’un accident vasculaire cérébral provoqué par une occlusion de l’artère carotide peuvent également survenir. Le diagnostic précoce et le traitement de cette condition chez les patients âgés atteints de diabète sont critiques pour limiter l’invasion du champignon. mortalitéRhumidycose thrombo-cérébrale: diagnostic et prise en charge Les études radiologiques, telles que la tomodensitométrie ou l’IRM, peuvent révéler une extension intracrânienne ou un épaississement nodulaire de la muqueuse sinusale avec destruction partielle de ses parois osseuses; Le diagnostic définitif est établi par la mise en évidence des hyphes larges caractéristiques, non branchés, avec ramification à angle droit sur une préparation d’hydroxyde de potassium. Le débridement chirurgical rapide et large est une modalité thérapeutique essentielle et doit être accompagné de dose amphotéricine B thérapie – mg / kg par jour; les nouvelles formulations lipidiques de l’amphotéricine B permettent des doses plus élevées avec une toxicité systémique plus faible Le rôle des nouveaux agents antifongiques azolés, par exemple posaconazole et ravuconazole, échinocandines, par exemple, caspofungine et micafungine, ou flucytosine dans le traitement de cette infection doit être étudié. dans les tendances des zygomycoses a été rapporté chez les patients immunodéprimés qui ont reçu du voriconazole pour le traitement des infections dues aux espèces Aspergillus Greenberg et al ont étudié des cas de zygomycose chez des patients intolérants ou réfractaires aux thérapies standard; Le traitement au posaconazole s’est révélé efficace dans de nombreux cas. Cependant, de nombreux patients de cette étude ont également subi un traitement chirurgical compliquant une évaluation précise du rôle du posaconazole dans l’évolution favorable. Un autre essai évaluait la sécurité et l’efficacité du traitement par posaconazole chez les personnes âgées. Les patients atteints de zygomycoses réfractaires ont suggéré que le posaconazole pourrait constituer une option de traitement pour les patients âgés atteints d’infections fongiques invasives Non traitée, la maladie est universellement fatale, mais une chirurgie agressive et un traitement à long terme par l’amphotéricine B peuvent entraîner un taux de mortalité L’utilité d’autres thérapies, comme l’oxygénothérapie hyperbare et la thérapie avec le facteur stimulant les colonies de granulocytes, reste à déterminer Otite externe maligne: prédisposition et caractéristiques cliniques Une forme invasive virulente d’otite externe connue sous le nom d’otite externe maligne a une prédilection particulière pour les patients âgés avec DM Ce necrotizi Une infection vascularite est le plus souvent associée à Pseudomonas aeruginosa et a un âge moyen d’apparition de ~ ans La grande majorité ~% des patients atteints de cette maladie sont diabétiques ; Les facteurs prédisposants comprennent un mauvais contrôle de la glycémie, la natation, un âge plus avancé, l’utilisation d’aides auditives et l’irrigation auriculaire avec de l’eau non stérile. Les patients présentent une otite externe persistante accompagnée de douleurs auriculaires sévères et persistantes, de signes cliniques ou radiologiques. de l’érosion du canal, et isolement de P aeruginosa à partir d’échantillons de débris du canal L’organisme pénètre dans l’os temporal par la jonction cartilagineuse du canal, avec atteinte du nerf facial au foramen stylomastoïdien ~% – % du temps L’articulation temporomandibulaire, les cellules mastoïdiennes, la base du crâne se présentant comme des paralysies des nerfs crâniens IX-XII, des sinus sigmoïdes ou des méninges peuvent être impliquées en conséquence Une atteinte intracrânienne importante peut entraîner une mortalité taux de ~%; L’otite externe maligne: diagnostic et prise en charge La modalité radiologique diagnostique préférée est l’IRM avec le gadolinium car elle permet d’évaluer l’étendue de l’atteinte des tissus mous et des os Le scanner peut également être utile ; Des études sur les radionucléides, comme le technétium ou le gallium, peuvent démontrer une ostéomyélite osseuse temporale précoce Le débridement chirurgical du tissu nécrotique avec biopsie et culture du tissu profond est essentiel pour déterminer le profil de susceptibilité de l’organisme, car la thérapie antimicrobienne à long terme est généralement indiqué Une antibiothérapie empirique utilisant une pénicilline antipseudomonale, une céphalosporine ou une fluoroquinolone avec ou sans aminoside est généralement indiquée; Les aminoglycosides doivent être administrés avec précaution chez les personnes âgées atteintes de diabète et accompagnés d’une surveillance étroite de la fonction rénale. Les scintigraphies au gallium et les taux de sédimentation érythrocytaire peuvent être utiles pour documenter la réponse et assurer une durée de traitement orale. traitement à la ciprofloxacine peut être approprié et sûr pour les patients sélectionnés avec des cas bénins

Infection des voies génito-urinaires

La fréquence des infections des voies urinaires chez les personnes âgées atteintes de diabète, comparée à leur fréquence chez les personnes âgées non diabétiques, n’a pas été clairement documentée. De plus, la prévalence de bactériurie dans la population gériatrique est souvent élevée, voire il sera difficile de déterminer si le diabète pourrait influencer le risque de cette infection chez un patient âgé . La grande majorité des patients âgés atteints de bactériurie n’ont pas de symptômes urinaires; Lorsque les symptômes sont présents, ils sont difficiles à interpréter, car les sujets âgés non infectés souffrent souvent de dysurie, de miction urgente, de mictions fréquentes et d’incontinence. De plus, les patients âgés porteurs de cathéters vésicaux ne présentent généralement pas de symptômes. La cystite emphysémateuse, la pyélonéphrite et les abcès périnéphromes semblent survenir plus fréquemment chez les personnes âgées atteintes de diabète que chez celles sans cystite dysmysémateuse: prédisposition et caractéristiques cliniques Il s’agit d’une complication extrêmement rare de l’infection des voies urinaires inférieures chez les personnes atteintes de DM. ont également été signalés Les patients atteints de cette complication ne sont pas aussi gravement malades que les patients atteints d’une infection primaire de la vessie et d’autres espèces pathogènes, y compris les espèces Enterobacter, Proteus, Klebsiella et Candida. compliqué emphysémateux des voies urinaires supérieures, et ils présentent des symptômes typiques de l’infection des voies urinaires, par exemple fièvre, frissons, dysurie, mictions fréquentes et urgentes, souvent accompagnées de douleurs abdominales chroniques. Cystite dysphysémateuse: diagnostic et prise en charge Contrairement à d’autres complications emphysémateuses, cette cystite réagit souvent aux agents antimicrobiens seuls qui sont dirigés vers les organismes les plus courants, en attendant les résultats de la culture d’urine et des tests de sensibilité.

Diagnostic et gestion

Bien que la radiographie simple puisse montrer le gaz dans les reins ~% du temps, CT est la modalité radiologique diagnostique préférée pour permettre la localisation du gaz dans le parenchyme rénal et l’espace périnéphrique du système collecteur rénal Si le gaz est seulement trouvé dans le système de collecte rénale, la maladie est appelée «pyélite emphysémateuse» et la thérapie médicale avec soulagement de l’obstruction, si elle est présente, est généralement suffisante. La mortalité par pyélonéphrite emphysémateuse traitée par un traitement médical seul est de% -% La néphrectomie est indiquée pour les maladies étendues ou fulminantes La pyélonéphrite emphysémateuse: prédisposition et aspects uniques La pyélonéphrite est plus communément associée à la bactériémie et au choc chez les patients âgés que chez les plus jeunes. En outre, chez les personnes âgées, les complications du pyélonéphrite La forme emphysémateuse de la pyélonéphrite, une complication de l’infection des voies urinaires supérieures associée à un gaz dans le parenchyme rénal ou dans l’espace périnéphrique, est presque exclusivement rencontrée chez les individus ayant une atteinte rénale. DM, qui représentent% -% de tous les cas De plus, parmi les cas rapportés dans une étude , les patients étaient âgés de ⩾ ans, âge moyen, années Ce processus résulte d’une forme sévère de néphrite bactérienne multifocale aiguë dans laquelle E coli est l’agent pathogène le plus fréquemment impliqué, suivi d’autres bacilles à Gram négatif entériques, tels que Enterobacter aerogenes, Klebsiella species et Proteus species Les espèces Streptococcus et Candida ont été rarement signalées comme causes [,,] Les femmes sont deux fois plus Chez les hommes, la pyélonéphrite emphysémateuse est présente et l’obstruction est un facteur prédisposant commun. En plus des signes cliniques habituels observés dans la pyélonéphrite, les patients t avec une masse de flanc dans ~% des cas; moins fréquemment, le crépuscule est démontrable sur le flanc

Peau et infection des tissus mous

En raison de la neuropathie périphérique, des traumatismes et des maladies vasculaires périphériques, des infections mixtes anaérobies-aérobies des tissus mous, par exemple, une cellulite nécrosante synergique, une fasciite nécrosante, Fournier, plusieurs infections compliquées de la peau et des tissus mous surviennent plus fréquemment chez les personnes atteintes de diabète. La fréquence de ces infections est plus élevée chez les personnes âgées atteintes de diabète, comparativement à leurs homologues plus jeunes, et la fréquence et la gravité ainsi que la morbidité et la mortalité associées à ces infections sont également plus élevées Cellulite nécrosante synergique : prédisposition et caractéristiques cliniques La cellulite nécrosante synergique est en réalité un abus de langage, car elle représente une forme sévère de fasciite nécrosante dans laquelle la participation des muscles sous-jacents est fréquente et étendue. On estime que ~% des patients atteints de cette maladie initialement présente avec un cours subaigu Les zones les plus souvent touchées comprennent le périnée et les membres inférieurs, et la présentation clinique classique est une douleur intense dans les tissus mous affectés dans laquelle la peau a des zones limitées de nécrose avec de petits ulcères drainant une décoloration. un liquide malodorant; La cellulite nécrosante synergétique: diagnostic et prise en charge L’air dans les tissus mous est présent dans ~% des cas, et l’infection est généralement polymicrobienne, les isolats les plus courants étant les bacilles à Gram négatif, les streptocoques anaérobies et les espèces de Bacteroides. Par conséquent, malgré l’absence de gaz dans les tissus mous, une intervention chirurgicale émergente est essentielle une fois que cette infection nécrosante sévère est cliniquement reconnue L’infection est mortelle, et un débridement chirurgical immédiat et étendu est nécessaire, accompagné d’un antibiotique à large spectre. En dépit d’une thérapie appropriée, il existe toujours un taux de mortalité de ~% Il n’a pas été clairement établi si les personnes atteintes de DM souffrent de fasciite nécrosante plus souvent que les personnes sans DM, mais les complications microvasculaires du DM entraînent des plaies pouvant prédisposer à la fasciite nécrosante de type II ou mixte La région d’atteinte de la fasciite nécrosante qui semble avoir une prédilection particulière pour les personnes atteintes de diabète est les organes génitaux masculins et l’infection dite gangrène Fournier. On estime que le pourcentage de patients atteints de gangrène Fournier est DM, mais certains d’entre eux n’ont pas été reconnus comme ayant un diabète sucré avant d’avoir reçu un diagnostic de gangrène de Fournier Des pathologies génito-urinaires ou colorectales prédisposantes sont retrouvées dans la plupart des cas, en particulier chez les patients âgés débilités; ces pathologies comprennent des sténoses urétrales avec fuites d’urine, un traumatisme urinaire causé par l’instrumentation, l’incontinence, une fissure ou un abcès périanal et une maladie chronique ou un traumatisme de la peau périnéale Patients présentant généralement une gêne scrotale de plusieurs jours évoluant vers l’érythème et œdème et, éventuellement, à la nécrose cutanée Selon la source, l’infection peut s’étendre le long de la paroi abdominale ou jusqu’aux fesses ou aux cuisses. Un débridement important est indiqué, mais l’orchidectomie et l’amputation pénienne peuvent généralement être évitées L’infection est généralement polymicrobienne et comprend des pathogènes tels que les bacilles à Gram négatif, les espèces Clostridium, les streptocoques aérobies et anaérobies et les espèces Bacteroides. Malgré une thérapie appropriée, la mortalité est de% -%, et il y a eu pas d’amélioration des taux de mortalité au cours des dernières années Tableau des infections séreuses patients atteints de diabète et énumère les diverses modalités thérapeutiques recommandées

Table View largeTélécharger slideTraitement des infections graves chez les patients âgés atteints de diabète sucréTable View largeTélécharger slideTraitement des infections graves chez les patients âgés atteints de diabète sucréParfois, les infections chez les patients âgés atteints de diabète peuvent être graves et mortelles, les cliniciens doivent être conscients des manifestations atypiques de la maladie et maintenir un indice élevé de suspicion pour divers processus infectieux communs à cette population La reconnaissance rapide et le traitement de ces infections à l’aide d’agents antimicrobiens à large spectre sont essentiels pour réduire la morbidité et la mortalité dans cette population vulnérable

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels SR: Pas de conflits