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Caractéristiques cliniques et épidémiologiques d’Enterococcus casseliflavus / flavescens et d’Enterococcus gallinarum Bacteremia: un rapport de cas

La signification clinique des entérocoques intrinsèquement résistants à la vancomycine n’est pas encore établie, car ces organismes sont rarement retrouvés dans des échantillons cliniques. Nous rapportons notre expérience avec des cas de bactériémies à Enterococcus gallinarum et Enterococcus casseliflavus / flavescens chez l’homme. E gallinarum Des conditions sous-jacentes étaient présentes chez% des patients et incluaient la malignité, la réception d’une greffe et la maladie de Caroli. Une bactériémie polymicrobienne était présente chez les patients% E gallinarum et E casseliflavus / flavescens, bien qu’ils soient rarement isolés des échantillons cliniques. infections

Les entérocoques sont apparus comme des pathogènes nosocomiaux et communautaires de plus en plus importants Bien qu’ils soient généralement considérés comme ayant un faible potentiel pathogène, il est maintenant reconnu que ces organismes peuvent causer des infections invasives graves incluant l’endocardite, la bactériémie, l’infection urinaire et l’infection pelvienne. Selon la dernière enquête du Système national de surveillance des infections nosocomiales, les entérocoques sont la quatrième cause la plus fréquente d’infections nosocomiales; à partir de, ils représentaient% des isolats récupérés dans l’ensemble et% des isolats récupérés de la circulation sanguine , et de travers, ils représentaient% des isolats récupérés de la circulation sanguine des patients dans les unités de soins intensifs Le troisième type le plus commun d’infection par les entérocoques est bactériémie, y compris à la fois bactériémie primaire, qui a probablement une source gastro-intestinale, et bactériémie secondaire à des infections urinaires et intra-abdominales ou l’utilisation de dispositifs intravasculaires La bactériémie entérococcique est associée à des taux de mortalité élevés; les taux de létalité varient de% à%, et la mort due à une septicémie entérococcique survient chez% -% des patients Le rôle des entérocoques comme cause d’infection est devenu de plus en plus important, non seulement en raison de leur potentiel pathogène Les données du Système national de surveillance des infections nosocomiales des Centers for Disease Control ont montré une augmentation du pourcentage d’infections à entérocoques causées par des entérocoques résistants à la vancomycine ERV; à travers, le pourcentage d’infections provoquées par ERV a augmenté de% à% chez les patients en réanimation et de% à% chez les patients qui ne sont pas en USI La résistance aux glycopeptides chez les entérocoques est associée à divers phénotypes La résistance à la vancomycine est caractéristique d’Enterococcus gallinarum et d’Enterococcus casseliflavus / flavescens La VanC-ligase est spécifique à E gallinarum, et la VanC- / ligase est spécifique à E casseliflavus / flavescens [,,, -] Les enzymes VanC participent à la synthèse de précurseurs peptidoglycanes pentapeptidiques se terminant par la D-alanyl-D-sérine, qui présentent une affinité réduite pour la vancomycine Les organismes résistants au VanC restent sensibles à la téicoplanine Cette résistance naturelle à la vancomycine n’a pas été démontrée transférable, et les gènes associés sont chromosomiques codée chez les membres de ces espèces [,,] La signification clinique des entérocoques intrinsèquement résistants à la vancomycine est pas encore complètement établie, car ces phénotypes n’ont pas été fréquemment récupérés à partir d’échantillons cliniques, et ce n’est que lorsqu’un test d’identification systématique de ces espèces a été décrit que ces organismes ont une faible résistance à la vancomycine, souvent la gamme «sensible», telle que définie par les critères actuels, qui sont fournis par le Comité national des étalons de laboratoire cliniques NCCLS , bien que généralement les CMI de la vancomycine soient plus élevées que les CMI des entérocoques non-vanC. des infections entérococciques qui surviennent chez l’homme sont causées par Enterococcus faecalis,% -% sont causées par Enterococcus faecium, et <%> sont causées par d’autres espèces Dans une étude d’isolats d’entérocoques consécutifs récupérés à partir de cultures de routine, Ruoff et al. ] ont observé que E gallinarum et E casseliflavus ne représentaient chacun que le% des isolats, ce qui a été confirmé par d’autres études E gallinarum et E casseliflav us / flavescens ont été impliqués dans une grande variété d’infections chez l’homme, en particulier chez les personnes immunodéprimées. Ces espèces d’entérocoques colonisent aussi les voies intestinales des individus hospitalisés et non hospitalisés, avec des taux globaux de colonisation allant de à Nous rapportons notre expérience avec des cas de bactériémie à E gallinarum ou à E casseliflavus / flavescens observés à la Mayo Clinic. Nous avons réalisé une analyse rétrospective des aspects cliniques et épidémiologiques de la bactériémie causée par ces espèces d’entérocoques.

Matériaux et méthodes

Définitions cliniques La bactériémie «définitivement» cliniquement significative due à E gallinarum ou E casseliflavus / flavescens a été définie par l’isolement de l’une ou l’autre espèce dans des hémocultures ou par une hémoculture unique s’il existait une infection cliniquement apparente et / ou positive. un cas qui ne répondait pas à la définition de bactériémie définitivement cliniquement significative, mais qui a été considéré par les auteurs comme ayant une signification clinique «probable», a également été inclus. Un épisode de bactériémie polymicrobienne a été défini comme une bactériémie dans laquelle & gt; l’organisme a été isolé à partir d’une culture d’un seul échantillon de sang Tous les autres échantillons de sang positifs obtenus en même temps ont été inclus dans l’épisode unique « La bactériémie nosocomiale » était définie comme une bactériémie absente ou en incubation à Les cas ont été identifiés par examen des dossiers d’hémocultures informatisés du laboratoire de microbiologie de la Mayo Clinic à Rochester (Minnesota). Pour chaque patient infecté, les dossiers hospitaliers et ambulatoires complets ont été examinés et les données cliniques et microbiologiques ont été examinées. des données ont été obtenues, y compris l’âge, le sexe, la présentation clinique, la présence de bactériémies polymicrobiennes, les comorbidités, les facteurs prédisposants, la source potentielle de bactériémie, le traitement et les résultats.Cultures sanguines ont été obtenues pour la culture et traitées comme décrit ailleurs , à partir de mai, le système de culture hématologique BACTEC Becton Dickinson Diagnostic Des systèmes d’instruments pour le traitement des échantillons ont été introduits. Pour chaque hémoculture traitée depuis le mois de mai, on a inoculé 1 ml de sang dans chacun des isolats suivants: Isolator Wampole Laboratories -mL, une bouteille aérosol -mL Plus Aerobic / F; Becton Dickinson Microbiology Systems, et une culture anaérobie lytique / anaérobie / bouteille F; Becton DickinsonIdentification et antibiogramme des entérocoques Les entérocoques ont été identifiés par% tolérance au NaCl et croissance sur gélose bile-esculine avec hydrolyse de l’esculine. Identification des espèces sur la base de l’hydrolyse de l’arginine, la motilité, la pigmentation, la formation de tellurite et la formation d’acide. dans les bouillons de mannitol, de sorbitol, de saccharose, d’arabinose, de raffinose, de pyruvate et de sorbose L’essai de sensibilité a été effectué avec une gélose de Mueller-Hinton. La pénicilline a été complétée avec du sang de cheval lysé avec un inoculum ponctuel de, cfu, selon la lignes directrices de la NCCLS Mueller-Hinton gélose avec des concentrations de vancomycine de,,, et μg / mL a été utilisé Les CMI ont été déterminées après incubation pour – h à ° C dans l’air ambiant. Depuis, vancomycine, gentamicine de haut niveau, et haut niveau. la résistance à la streptomycine a été testée à l’aide d’une gélose BHI à infusion cerveau-coeur, avec incubation de la vancomycine et de la gélose BHI à la gentamicine pour la streptomycine gélose BHI pour la culture h Les cultures de spécimens provenant d’autres sites ayant donné des espèces d’Enterococcus ont également été examinées. Les isolats provenant de sources autres que le sang n’ont pas été systématiquement identifiés au niveau de l’espèce

Résultats

Une bactériémie à E gallinarum et un cas de bactériémie à E casseliflavus chez des patients oncologiques avec neutropénie induite par chimiothérapie ont été rapportés à un cathéter veineux central Un cas de bactériémie à E gallinarum est survenu chez un patient ayant subi une transplantation hépatique. Un cas de E flavescens / gallinarum Le dernier cas est survenu chez un patient hospitalisé pour une perte de poids et une diarrhée et qui présentait une dilatation du canal intra-hépatique et une obstruction du canal cholédoque avec une fistule cholécystocolique. cholangiase, cholédithiase La patiente a subi une cholangiographie transhépatique percutanée un jour après son admission et, quelques jours plus tard, elle a développé une fièvre associée à une bactériémie à E gallinarum. Des infections sanguines polymicrobiennes ont été observées dont trois provenaient de la communauté. patients atteints d’abcès hépatiques et de patients atteints de tumeurs malignes hématologiques Sept des cas de bactériémies polymicrobiennes étaient des bactériémies à E gallinarum et des bactériémies à E casseliflavus / flavescens. Divers organismes ont été isolés concomitamment avec E gallinarum ou E casseliflavus / flavescens, y compris Escherichia coli, E faecium, E faecalis, Stenotrophomonas maltophilia, Clostridium tertium et Candida albicans Dans certains cas, des bactéries ont été isolées à partir de spécimens d’hémoculture obtenus quelques jours après l’isolement de E gallinarum ou E casseliflavus / flavescens; Ces bactéries comprenaient les espèces Klebsiella, Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides ovatus et le staphylocoque à coagulase négative. Un patient présentait une cytomégalovirose virémique concomitante. Les CIm de vancomycine contre E gallinarum et les isolats E casseliflavus / flavescens variaient de μg / mL à μg / mL; la CMI était de μg / mL pour seulement les isolats d’E gallinarum et aucun des isolats de E casseliflavus parmi un total d’isolats d’hémoculture obtenus chez des patients. Des CMI de vancomycine de μg / mL ont été observées pour les isolats des CMI de E gallinarum et E casseliflavus / flavescens. de la pénicilline variait de μg / mL à μg / mL, et tous les isolats avaient des CMI de l’ampicilline de μg / mL. Deux isolats de E gallinarum présentaient une résistance élevée à la gentamicine; aucun des isolats ne présentait de résistance élevée à la streptomycine. Tous les isolats étaient β-lactamase négatifs. Dix-sept% des patients avaient reçu des antibiotiques pendant les jours précédant l’apparition de la bactérémie E gallinarum ou E casseliflavus / flavescens. Tous les patients atteints de bactériémie nosocomiale Dans certains cas, un traitement antibiotique avait été commencé quelques jours avant l’épisode de bactériémie à E casseliflavus / flavescens ou de bactériémie à E. gallinarum. Un patient recevait depuis longtemps des antibiotiques. antibiotique à long terme avec doxycycline orale «rotative», ciprofloxacine et triméthoprime / sulfaméthoxazole pour traiter les épisodes récidivants de cholangite Un autre patient avait reçu plusieurs cycles courts de ciprofloxacine avant le diagnostic d’endocardite infectieuse à E gallinarum. Généralement, les antibiotiques étaient administrés avant le début de l’un ou l’autre traitement. La bactériémie à E gallinarum ou E c La leucémie à asseliflavus comprenait les céphalosporines de troisième génération, les quinolones, les pénicillines, les carbapénèmes, les aminoglycosides et la vancomycine. Cinq patients atteints de E gallinarum et de bactériémies à E casseliflavus / flavescens ont reçu de la vancomycine pendant les jours précédant l’émergence d’une bactériémie. gallinarum CMI de vancomycine, μg / mL est apparu alors que le patient recevait de la vancomycine pour une bactériémie et un abcès hépatique avant E, ce qui suggère que la vancomycine pourrait ne pas traiter efficacement les patients avec E gallinarum ou E casseliflavus / flavescens. l’ampicilline, l’ampicilline / sulbactam, ou une combinaison de pipéracilline / tazobactam et gentamicine a été substituée aux patients, en raison de fièvre persistante ou bactériémie Vancomycin a été donnée au patient concurremment avec ampicillin / sulbactam et gentamicin, suivi d’ampicillin; le patient a eu une bactériémie polymicrobienne avec E faecalis, E coli, espèce Acinetobacter, un staphylocoque à coagulase négative, et un groupe CDC VB- Un patient a reçu un traitement par vancomycine pendant seulement quelques jours parce que l’isolat E gallinarum MIC de vancomycine, μg / mL, était considéré comme Une infection a été identifiée dans un échantillon de l’abcès. L’administration de vancomycine, de gentamicine et de ciprofloxacine a ensuite été initiée, mais le patient a dû subir une retransplantation du foie à cause de la présence d’un abcès hépatique. abcès hépatique persistant et progressif Dans l’ensemble, la durée de l’antibiothérapie allait de quelques jours à

Discussion

Il est nécessaire d’identifier les espèces entérococciques exprimant une faible résistance à la vancomycine mais qui peuvent être mal identifiées comme VanA ou VanB ERV au moyen de méthodologies de dépistage pour empêcher l’établissement de mesures de contrôle des infections coûteuses et injustifiées pour les patients qui sont colonisés. ou infectés par E gallinarum ou E casseliflavus / flavescens E gallinarum et E casseliflavus / flavescens n’ont pas encore été associés à des poussées nosocomiales d’infection et ne sont donc pas considérés comme faisant partie d’un problème de contrôle des infections. Les flavescens peuvent être détectés parmi les isolats cliniques comme indiqué dans notre étude et dans les études de surveillance des selles. Une identification précise de ces isolats est particulièrement importante. L’identification des entérocoques au niveau des spécimens est basée sur des études physiologiques E faecium et E gallinarum être différenciés les uns des autres au moyen du test de motilité E gallinarum et E casseliflavus / flavescens sont typiquement mobiles E gallinarum peut généralement être distingué de E casseliflavus / flavescens par son manque de pigmentation Certains chercheurs ont signalé des isolats non mobiles E gallinarum et E casseliflavus, ainsi que des isolats non pigmentés E casseliflavus [, ,], qui remet en question la fiabilité de ces propriétés comme moyen de distinguer ces espèces d’une autre et d’autres espèces entérococciques. L’absence de ces caractères peut conduire à une mauvaise identification des isolats cliniques d’entérocoques. En outre, résistance élevée à la vancomycine de la VanA et phénotypes VanB est transférable et a été noté dans des isolats rares de E casseliflavus et E gallinarum [,,] L’utilisation de techniques moléculaires spécifiques pour VanC a été préconisée comme un moyen d’identifier les entérocoques qui ont de faibles niveaux de résistance à la vancomycine [,, ] La PCR a été utilisée pour la détection des ERV directement dans les échantillons fécaux et dans les colonies sur des plaques de culture [ ,,] De tels essais peuvent être utilisés pour différencier les gènes vanA, vanB et vanC. Plusieurs études ont démontré que E gallinarum et E casseliflavus colonisent les voies gastro-intestinales des individus hospitalisés et des individus sains non hospitalisés [,,, -]; cependant, malgré des taux de colonisation plus élevés chez certains individus hospitalisés, aucun facteur de risque définitif de colonisation ou d’infection n’a été identifié. E gallinarum et E casseliflavus / flavescens font partie de la flore normale des selles de la population générale; La thérapie avec divers agents antimicrobiens, y compris les céphalosporines et la vancomycine, pourrait jouer un rôle dans la colonisation croissante de ces organismes [,,,] Edlund et al ont signalé une augmentation significative dans l’émergence de E gallinarum et E casseliflavus chez des sujets sains qui ont été administrés par voie orale vancomycine Dans notre série actuelle, nous décrivons des cas de E gallinarum ou E casseliflavus / flavescens bactériémie Ceci est la plus grande série signalée à ce jour E casseliflavus et E gallinarum Dans notre étude, la bactériémie à E gallinarum a prédominé, bien que les caractéristiques des patients infectés par E gallinarum ou E casseliflavus étaient similaires: la majorité des patients avaient des conditions sous-jacentes telles que la malignité ou la réception de solides transplantations d’organes ou de moelle osseuse La plupart des patients de notre série ont eu un source endocavitaire de l’infection Endocardite a été documentée dans le cas Dans notre étude, des patients sont morts dans les jours suivant leur admission à l’hôpital; Ont eu une bactériémie à E gallinarum et ont eu une bactériémie à E casseliflavus Quatre patients sont décédés – des mois après l’épisode de bactériémie Comme ces patients avaient tous des maladies sous-jacentes graves, il est difficile d’attribuer directement leur mortalité à E gallinarum et E casseliflavus / flavescens. avec une bactériémie entérococcique, dans laquelle une mortalité élevée est associée à une prévalence élevée de conditions sous-jacentes; En résumé, bien qu’ils ne soient pas fréquemment retrouvés dans les échantillons cliniques, E gallinarum et E casseliflavus peuvent causer une maladie invasive grave. Ces organismes peuvent être isolés d’un La bactérie E gallinarum et E casseliflavus / flavescens peut être polymicrobienne. Il est important que tous les isolats sanguins d’entérocoques et les isolats provenant d’autres sources liés à une infection grave soient identifiés au niveau de l’espèce, non seulement en raison de l’infection. Les cliniciens doivent être alertés sur la possibilité que la vancomycine ne soit pas efficace contre E gallinarum et E casseliflavus / flavescens, malgré des résultats in vitro qui indiquent une sensibilité à la vancomycine

Remerciements

Nous remercions Mme Emily A Vetter, Mme Marlene K Hopkins et M. Robert J. Snyder pour leur aide dans la préparation des données microbiologiques, ainsi que pour l’aide exceptionnelle apportée par Mme Carrie C Rogness