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Décontamination sélective des voies digestives: permettra-t-elle de prévenir l’infection par des agents pathogènes Gram négatif multirésistants, mais sera toujours applicable dans les établissements où le staphylocoque doré résistant à la méthicilline et

Les objectifs de la décontamination sélective du tractus digestif consistent à traiter les infections qui peuvent être en incubation au moment de l’admission du patient dans une unité de soins intensifs, par l’administration intraveineuse d’antibiotiques pendant les premiers jours de séjour en unité de soins intensifs et Infections acquises en unité de soins intensifs, par application topique d’antibiotiques dans l’oropharynx et le tractus gastro-intestinal Malgré de nombreuses études démontrant une réduction considérable de l’incidence de la pneumonie sous ventilation assistée, des objections majeures contre l’utilisation systématique de la décontamination sélective du tube digestif l’absence de réduction démontrée des taux de mortalité et de durée de séjour dans les essais individuels, le manque de données coût-efficacité et la menace de sélection de bactéries multirésistantes Récemment, des études randomisées contrôlées ont rapporté des réductions significatives des taux de mortalité chez les patients dans les USI qui ont subi une décontamination sélective du tube digestif Cependant, ces études ont été réalisées dans des milieux où les niveaux de résistance aux antibiotiques sont faibles, et certains problèmes méthodologiques restent non résolus. Si ces résultats bénéfiques sont confirmés, la question de savoir comment équilibrer ces avantages par rapport à l’amélioration attendue. sélection de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, d’entérocoques résistants à la vancomycine et, possiblement, de bactéries gram-négatives multirésistantes

Infections qui se développent pendant les séjours dans les unités de soins intensifs Les USI représentent une menace sérieuse pour les patients gravement malades Les infections des voies respiratoires chez les patients subissant une ventilation mécanique pneumonie sous ventilation assistée, les infections intravasculaires associées aux appareils et les infections postopératoires sont les plus fréquentes chez les patients. USI Selon les critères de sélection des patients et la spécificité des critères diagnostiques, des taux d’incidence de PVA aussi élevés que% ont été rapportés En raison de la résistance croissante des pathogènes nosocomiaux aux antibiotiques et probablement aussi en raison du feedback insuffisant sur les profils écologiques spécifiques et les profils de sensibilité des laboratoires de microbiologie, le traitement antimicrobien initial de la PVA est souvent inapproprié dans certains contextes, ce qui diminue la probabilité de survie des patients Pour toutes ces raisons, la prévention des infections acquises en USI, en particulier devenir une mesure importante pour imp soins ambulatoires aux patients en soins intensifs

Infections précoces et tardives

Les infections respiratoires acquises en unité de soins intensifs ont une distribution étiologique typique Les infections survenant dans les premiers jours de ventilation mécanique et d’hospitalisation sont le plus souvent causées par des bactéries commensales des voies respiratoires telles que Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae et Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline. maintenant, la probabilité que des individus en bonne santé soient colonisés par le SARM S aureus résistant à la méthicilline est faible, mais cette situation peut changer aux États-Unis. On suppose que ces infections dites précoces sont déjà en incubation au temps d’intubation L’antibiothérapie empirique pour la PVA précoce chez les patients admis directement dans la communauté et qui ne présentent pas de facteurs de risque spécifiques de colonisation par Pseudomonas aeruginosa doit être principalement dirigée contre les agents pathogènes responsables de ces infections précoces chez la plupart des patients. colonisation des voies par des agents pathogènes La colonisation par des bactéries entériques à Gram négatif, par exemple, Escherichia coli et Klebsiella pneumoniae, P aeruginosa, les espèces Acinetobacter et le SARM, permet de remplacer l’infection à début précoce au cours de la première semaine de séjour en unité de soins intensifs. patients au cours de leur première semaine dans une unité de soins intensifs, contribue probablement à ce changement de colonisation, le remplacement se produit également chez les patients qui ne reçoivent pas d’antibiotiques Les mécanismes sous-jacents à ces changements écologiques sont mal compris

Principes de la décontamination sélective du tractus digestif SDD

Les objectifs du SDD sont de traiter les infections qui sont en incubation au moment de l’admission aux soins intensifs et de prévenir les infections contractées en réanimation. Les infections sont traitées par administration intraveineuse d’antibiotiques, indépendamment de la suspicion clinique d’infection, pendant les premiers jours de l’infection. rester à l’USI Parce que ces infections sont causées par la flore commensale, on les appelle les infections «endogènes primaires» Les infections tardives, avec des pathogènes tels que les bactéries entériques gram-négatives, par exemple E coli et K pneumoniae et P aeruginosa, sont toujours précédées par la colonisation et, par conséquent, sont appelées infections «endogènes secondaires». La colonisation et l’infection subséquente par des bactéries acquises en USI sont prévenues par l’application topique d’antibiotiques dans l’oropharynx et le tube digestif. Pour cela, une pâte est appliquée sur la cavité buccale. administré par le tube nasogastrique; la pâte et la solution contiennent des antibiotiques qui couvrent la flore typiquement associée aux infections acquises en USI, comme les bactéries entériques gram-négatives, par exemple E. coli et K pneumoniae et P. aeruginosa Une autre condition préalable au spectre antibiotique des composants systémiques et topiques est que la flore intestinale anaérobie ne doit pas être dérangée Les études animales menées dans les s ont démontré que le maintien de la flore intestinale anaérobie offre une protection contre la colonisation et l’infection par des bactéries gram-négatives La partie « sélective » de SDD reflète cette épargne anaérobie Effet Dans l’approche SDD classique, une céphalosporine de deuxième génération a été utilisée pour la prophylaxie intraveineuse et la colistine et la tobramycine ont été utilisées pour la prophylaxie topique En prévision d’une surcroissance potentielle avec des levures, l’amphotéricine B a été ajoutée à ce régime topique. consister en une hygiène optimale à l’USI, pour prévenir les infections exogènes, et La performance des cultures de surveillance d’échantillons rectaux et respiratoires, pour contrôler l’efficacité de la décontamination et l’émergence de pathogènes résistants à la SDD

Effets de SDD

Le concept de SDD, tel que décrit ci-dessus, a émergé des résultats d’une série d’études non contrôlées réalisées par Stoutenbeek et al , chez des patients traumatisés au début de la maladie. Cependant, l’ajout d’une décontamination oropharyngée a empêché l’apparition tardive de la PVA, mais pas l’apparition précoce de la PAV. Par la suite, une prophylaxie intraveineuse a été ajoutée et le développement des PAV précoce et tardif a été complètement évité. Depuis, de multiples essais ont été effectués sur différentes populations de patients et avec de nombreuses variations du schéma classique de SDD. L’ensemble de ces études a montré que SDD réduisait significativement l’incidence de PAV dans les milieux où la résistance aux antibiotiques était faible , que l’ampleur de la réduction de l’incidence de la PAV était inversement liée à la qualité méthodologique des plans d’étude , un d que des réductions significatives des taux de mortalité associés aux soins intensifs n’ont pas été démontrées sans équivoque dans les études individuelles Des réductions significatives des taux de mortalité associés aux soins intensifs n’ont pu être démontrées que dans les méta-analyses En raison de ces résultats contradictoires Les promoteurs ont souligné les résultats bénéfiques dans les essais individuels et les méta-analyses , alors que les opposants ont abordé le manque de preuves scientifiques solides sur des mesures de résultats solides tels que la survie des patients ou durée de séjour en unité de soins intensifs, efficacité des coûts inconnue et menace constante d’une sélection accrue de pathogènes résistants au traitement SDD, comme le SARM et les entérocoques résistants à la vancomycine [ERV] Par conséquent, l’utilisation systématique de DDS n’est pas devenue courante même dans les pays où la résistance aux antibiotiques est faible, comme aux Pays-Bas et dans les pays scandinaves

Nouvelle évidence pour l’efficacité de SDD

Récemment, le débat sur la DDS a été alimenté par de nouvelles preuves Une meilleure survie du patient a été démontrée dans des essais randomisés Krueger et al. Ont décrit un essai randomisé, stratifié, en double aveugle, contrôlé par placebo, des effets d’un régime associant intraveineusement La ciprofloxacine administrée pendant les premiers jours aux soins intensifs et un mélange de gentamicine et de colistine dans les narines, l’oropharynx et la sonde nasogastrique, chez les patients recevant du vancomycine chez les patients recevant un traitement immunosuppresseur ou chez les patients présentant un syndrome de détresse respiratoire aiguë. admission aux soins intensifs, les patients ont été stratifiés en groupes selon leurs scores APACHE II & lt ;, -, et & gt; Dans l’ensemble, les taux de survie associés aux soins intensifs dans les deux groupes d’étude n’étaient pas significativement différents [RR]; % IC -, mais les taux de mortalité associés à l’USI étaient significativement réduits chez les patients ayant des scores APACHE II de milieu de gamme RR; % IC, – Un an après l’inclusion, cependant, les différences de survie ont été réduites, mais encore approché statistiquement significative RR; % CI, -; P = Dans le second essai, de Jonge et al ont utilisé un modèle d’étude innovant pour évaluer les effets unitaires de la DDS. Dans cette étude, les patients éligibles ont été randomisés dans des unités de structures identiques. et utilisaient les mêmes protocoles médicaux mais avaient des équipes infirmières différentes SDD a été appliqué à tous les patients dans les unités, tandis que l’autre unité a servi d’unité de contrôle Un total de patients ont été randomisés pendant la période et le RR de mourir en l’unité de soins intensifs était significativement réduite dans l’unité où SDD était utilisé RR; % IC, – Ce bénéfice de survie s’est accompagné d’une réduction significative de la durée du séjour en USI en fonction des jours; P & lt; et réduction de la mortalité associée à l’hospitalisation RR; % CI, – Une surveillance étendue de la résistance aux antibiotiques a révélé que les bactéries gram-négatives résistantes à la tobramycine, à l’imipénem ou à la ciprofloxacine étaient moins fréquemment récupérées chez les patients recevant des SDD. Il n’y avait pas de patients colonisés ou infectés par SARM. Les résultats de cet essai, le plus grand essai de DDS à ce jour, si outrageusement bénéfique Sur la base de méta-analyses, on peut s’attendre à des réductions relatives des taux de mortalité associés aux soins intensifs de ~% -% , La mauvaise randomisation ne semble pas être une explication probable Bien que tous les patients n’aient pas pu être randomisés, par exemple, dans les cas où un seul lit d’unité de soins intensifs était disponible, les variables démographiques et la gravité de la maladie à l’admission était semblable pour les deux groupes Une différence de résultats préexistante entre les quartiers aurait pu influencer les résultats En fait, le RR de la mortalité associée aux soins intensifs au cours des années précédant l’étude était% CI, – pour les patients traités dans la salle où SDD a été administré Cette différence préexistante n’a pas été incorporée dans l’analyse finale et aurait légèrement réduit l’efficacité de SDD Une autre différence nette entre cet essai et les études antérieures était Dans ce dernier cas, les patients recevant et ne recevant pas de SDD sont traités dans la même unité. Si la transmission croisée est un mode important de dissémination bactérienne, le choix de la conception de l’étude peut avoir des effets considérables sur: Résultat de l’étude Par exemple, avec la randomisation par patient, les patients recevant le SDD protégeront indirectement les patients témoins de la colonisation et de l’infection, alors que les patients recevant le SDD risquent de contracter des infections exogènes chez des patients non contaminés. de SDD Malheureusement, la pertinence de la transmission croisée n’a pas été quantifié dans tout essai SDD Cependant, l’émergence de pathogènes résistants aux antibiotiques dans les unités de soins intensifs dans le monde suggère fortement que la transmission croisée est pertinente dans de nombreux contextes.

Sdd et résistance aux antibiotiques

Fait important, l’étude de Jonge et coll. A été réalisée dans un milieu où les niveaux de résistance aux antibiotiques sont faibles et où le SARM est complètement absent. Le spectre antimicrobien du schéma classique de SDD manque de couverture de la plupart des bactéries Gram positif. On peut s’attendre à une colonisation et à une infection par des entérocoques et SARM Dans une USI chirurgicale en Autriche, la proportion de SARM parmi tous les isolats de S aureus a augmenté de% à% pendant une période de comparable chez les patients recevant et ne recevant pas de DDS, suggérant que la transmission croisée est fréquente Par conséquent, la DDS a été considérée comme contre-indiquée dans les milieux où le SARM est endémique Alternativement, la vancomycine a été ajoutée aux composants topiques du SDD pour contrôler l’émergence. de SARM De toute évidence, l’utilisation prophylactique topique de la vancomycine n’est pas une option intéressante dans les milieux où le SARM et l’ERV sont endémiques. D’un autre côté, si elle est confirmée, le pourcentage de réduction du RR pour la mortalité associée aux soins intensifs trouvé par de Jonge et al serait énorme. Les estimations de la mortalité imputable aux infections à SARM ont varié d’un OR considérable, à faible On connaît peu les effets de la DDS dans les milieux où l’ERV est endémique. une USI américaine, où SDD était rarement utilisé entre et et où% de tous les patients séjournant en réanimation pendant au moins jours étaient colonisés avec ERV, l’administration de SDD seule n’était pas associée au transport ERV Cependant, la combinaison de SDD avec l’utilisation de vancomycine ou l’association de la vancomycine et de la ceftazidime était significativement associée à la colonisation par ERV, comparativement à l’administration de ces antibiotiques sans SDD Comme pour le SARM, augmenter d La sélection de l’ERV doit être comparée aux effets bénéfiques potentiels du SDD, car la résistance à la vancomycine a été identifiée comme un prédicteur indépendant de la mort due à une bactériémie entérococcique La sélection de bactéries Gram négatif résistantes aux antibiotiques a également été considérée comme grave. effet indésirable de SDD Les résultats de l’étude de Jonge et al , cependant, suggèrent le contraire: les patients recevant SDD avaient des taux plus faibles d’acquisition de pathogènes Gram négatif résistants aux antibiotiques, ce qui suggère que SDD serait une mesure efficace pour Le contrôle de la résistance aux antibiotiques En fait, SDD a été utilisé auparavant pour contrôler les épidémies nosocomiales On ignore si l’acquisition de pathogènes résistants aux antibiotiques dans l’étude de Jonge et al résulte de mutations, transfert de gènes horizontaux, sélection de préexistants souches ou grappes de transmission croisée dues à des défaillances dans le contrôle de l’infection Dans ce dernier cas, le SDD compense les mauvaises pratiques de contrôle des infections. Cependant, sur la base de toute la littérature SDD, il n’y a aucune preuve que, dans un contexte avec de faibles niveaux de résistance aux antibiotiques, SDD facilitera l’émergence de la résistance aux antibiotiques à court terme Naturellement, les effets à long terme restent inconnus

Composants individuels de SDD

Comme décrit ci-dessus, SDD a des composants antibactériens: prophylaxie systémique, décontamination oropharyngée et décontamination gastro-intestinale. Les premières expériences de SDD chez des patients gravement malades ont suggéré que la décontamination gastro-intestinale n’avait aucun effet sur les infections respiratoires, alors que la décontamination oropharyngée et la prophylaxie systémique empêchaient Ces observations, qui ont été initialement obtenues dans une série d’études non contrôlées, ont été confirmées dans des essais randomisés, en double aveugle, contrôlés par placebo. Les questions émergentes étaient de savoir si un court traitement antibiotique systémique ou juste La décontamination oropharyngée pourrait être aussi efficace que le régime SDD completLe concept d’un traitement court d’antibiotiques intraveineux a été testé dans un essai randomisé et contrôlé de patients comateux Deux doses de cefuroxim mg administrées au moment de l’intubation ont réduit l’incidence de VAP de% parmi les non-traités Plus de% des épisodes de PAV ont débuté prématurément Les preuves complémentaires viennent au moins des analyses de facteurs de risque pour le développement de la PAV Dans les deux études, la réception d’antibiotiques systémiques au cours de la première jours après l’admission à une unité de soins intensifs était associée à un risque réduit de développer VAPFour études évaluées les effets de la décontamination oropharyngée sur le développement de la PAV, et tous ont trouvé une réduction significative du risque Dans l’essai le plus grand et le plus récent, décontamination oropharyngée dans un% de réduction du RR de PVA en développement, sans affecter la colonisation gastrique et intestinale, soulignant ainsi le rôle pivot de la colonisation oropharyngée dans le développement de la PAV. Alternativement, l’application oropharyngée de chlorhexidine pourrait être utile pour prévenir la PAV. , jusqu’à présent, a été étudié uniquement chez les patients présentant un faible risque de cette complication En effet, la décontamination intestinale préopératoire n’a eu aucun effet sur les taux d’infection postopératoire chez les patients subissant un pontage cardiopulmonaire . La décontamination intestinale est-elle nécessaire à la prévention des antibiotiques? le développement de la résistance, comme suggéré par certains, reste à déterminer

Conclusion

Après des années, l’utilisation du SDD pour traiter les patients en soins intensifs est encore controversée, bien que des études récentes aient clairement mis en évidence les avantages potentiels de cette approche. Des études ont démontré des améliorations substantielles des résultats. Il est important de noter que, à court terme, la DDS n’augmentera pas les niveaux de résistance aux antibiotiques dans les milieux où les niveaux de résistance sont bas. Aux Pays-Bas, où les taux de résistance aux antibiotiques sont demeurés exceptionnellement bas au fil des ans, les découvertes récentes ont conduit à une étude multicentrique comparant la SDD et la décontamination oropharyngée à la norme de soins actuelle. Les résultats de cet essai sont attendus dans des situations où les pathogènes résistants aux antibiotiques, tels que le SARM, les ERV et les germes multirésistants bactéries négatives, sont endémiques L’efficacité de la DDS n’a pas été démontrée dans de tels Si les avantages de la DDS, tels qu’ils se rencontrent dans les milieux à faible niveau de résistance, l’emportent sur la sélection améliorée et les risques d’infection par des agents pathogènes résistants, reste à établir. En outre, l’ajout d’antibiotiques topiques ciblés vers ces pathogènes résistants, tels que la vancomycine, doivent être soigneusement mis en balance avec le risque de sélection de la résistance

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels MJMB: aucun conflit