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Transmission de l’hépatite virale dans les établissements de soins de santé ambulatoires

Aux États-Unis, la transmission de l’hépatite virale à partir d’expositions liées aux soins de santé est rare et principalement reconnue dans le contexte des épidémies. La transmission est généralement associée à des pratiques d’injection dangereuses, comme en témoignent plusieurs éclosions récentes survenues dans des établissements de soins ambulatoires. Les agents de santé doivent respecter les précautions standard et suivre les principes fondamentaux de contrôle des infections, y compris les pratiques d’injection sécuritaires et les techniques aseptiques appropriées. Ces principes et pratiques doivent être explicites dans les politiques institutionnelles et renforcés par la formation continue de tout le personnel. L’efficacité de ces mesures doit être surveillée dans le cadre du processus de surveillance. En outre, la déclaration rapide des cas suspects de soins de santé, associée à une enquête appropriée et à un meilleur suivi des Des données sont nécessaires pour caractériser et prévenir avec précision la transmission de l’hépatite virale liée aux soins de santé

Le potentiel de propagation des agents pathogènes transmissibles par le sang aux travailleurs et aux patients pendant la prestation des soins de santé est reconnu depuis longtemps. Les injections thérapeutiques, qui sont généralement surutilisées et administrées de manière dangereuse dans les pays en développement, sont estimées représenter des & gt; millions de nouvelles infections par le virus de l’hépatite B et environ un million de nouvelles infections par le virus de l’hépatite C chaque année dans le monde Aux États-Unis, les données épidémiologiques suggèrent que les expositions liées aux soins de santé ne sont pas actuellement une source primaire de transmission du VHB ou du VHC. , des éclosions d’infections par le VHB et le VHC dans des milieux de soins ambulatoires ont été signalées, toutes ayant échoué à respecter les principes de base de la technique aseptique pour la préparation et l’administration de médicaments parentéraux. Ces éclosions ont soulevé des inquiétudes chez certains travailleurs de la santé. De plus, les lignes directrices sur les infections et les recommandations axées sur les consultations externes ont fait défaut Dans cet article, nous allons examiner l’hépatite virale liée aux soins de santé. transmission, avec une attention particulière aux paramètres des soins ambulatoires, et examiner stratégies pour prévenir la transmission d’agents pathogènes transmissibles par le sang dans les établissements de soins de santé

Caractéristiques de transmission Hbv et Hcv

La probabilité d’infection après exposition d’une personne sensible au VHB ou au VHC dépend de la voie d’exposition, de la concentration de virions infectieux dans le liquide corporel impliqué et du volume de matériel infectieux transféré La transmission du VHB et du VHC peut résulter de percutanée. Les fluides corporels sont également considérés potentiellement infectieux, y compris le LCR, le liquide synovial, le liquide pleural, le liquide péritonéal et le liquide amniotique. Les matières fécales, les sécrétions nasales, la salive, les expectorations, la sueur, les larmes, l’urine et les vomissements ne sont pas considérés potentiellement dangereux. infectieux à moins qu’ils ne contiennent du sang, le VHB et le VHC ne pénètrent pas spontanément dans la peau intacte et la transmission aérienne ne se produit pas Le VHB peut être présent dans le sang et les sécrétions vaginales. virions / mL Les concentrations les plus élevées sont présentes chez les personnes dont le sérum a un antigène HBeAg de l’hépatite B détectable, ce qui indique f réplication active du VHB La concentration du VHB dans les fluides corporels tels que le sperme et la salive est généralement -, plus faible que celle du sang Le VHB est résistant au séchage, aux détergents simples et à l’alcool. On peut réaliser l’inactivation du VHB en utilisant plusieurs désinfectants de niveau intermédiaire, y compris le% de glutaraldéhyde et le chlore libre en ppm de l’hypochlorite de sodium, c.-à-d., cuillères à soupe [~ mL] d’eau de Javel domestique [L] Les patients infectés peuvent avoir de fortes concentrations de VHB dans le sang ou les liquides organiques et le VHB est stable aux températures ambiantes. La transmission du VHB peut se produire dans les milieux de soins par des modes inapparents tels que l’exposition à des surfaces contaminées ou des équipements insuffisamment désinfectés. expositions de la peau non intacte, c.-à-d. de la peau gercée ou abrasée Les concentrations sériques de VHC se situent généralement entre équivalents génomiques par millilitre Les concentrations d’ARN du VHC sont relativement stables chez les patients atteints d’une infection chronique , et aucun marqueur sérologique n’indique un taux de virus plus élevé ou une réplication active du VHC bien que le VHC puisse être détecté dans la salive et le sperme et autres fluides corporels de certains patients infectés. Les données sur les procédures de survie, de désinfection, de stérilisation et de décontamination du VHC font défaut car un système de culture cellulaire permettant d’évaluer la viabilité du VHC n’a pas encore été mis au point . que le VHC dans le plasma séché peut causer une infection chez des animaux de laboratoire laissés à température ambiante pendant ≥ h mais pas plus de jours Cependant, les données épidémiologiques indiquent que la contamination environnementale n’est pas une voie de transmission courante. l’autoclavage à la vapeur ou l’utilisation de germicides chimiques capables de produire au moins un niveau intermédiaire de désinfection On pense que l’activité ionique convient à l’inactivation du VHC

Transmission à Hcw S

Au cours des dernières décennies, des efforts considérables ont été consacrés à prévenir l’exposition professionnelle aux virus transmissibles par le sang et à vacciner les agents de santé vaccinés contre l’hépatite B. [- -] En l’absence de prophylaxie post-exposition, le risque d’infection par le VHB est % -% si le patient source est HBeAg positif et% -% si le patient est HBeAg négatif Bon nombre des infections survenues avant la vaccination généralisée des TS ont probablement résulté d’expositions inapparentes, telles que l’inoculation de rayures cutanées, de lésions ou de muqueuses. Le nombre estimé d’infections par le VHB chez les travailleurs de la santé aux États-Unis a diminué depuis le début jusqu’à la fin du mois. Cette diminution est attribuée à la mise en œuvre des précautions standard en matière de soins de santé. paramètres, l’utilisation de dispositifs de sécurité, l’augmentation des taux de couverture vaccinale contre l’hépatite B chez les travailleurs de la santé et la prophylaxie post-exposition transmission du VHC Le taux moyen de survenue d’une séroconversion après une exposition percutanée accidentelle d’une source infectée par le VHC est de%,% -% La transmission du VHC a été rarement signalée par des éclaboussures de sang. oculaire ou exposition par la peau non intacte La prévalence des anticorps anti-VHC chez les travailleurs de la santé aux États-Unis est similaire ou inférieure à celle observée dans la population générale, même chez les travailleurs de la santé ayant une forte probabilité d’exposition percutanée. En raison de l’absence de vaccin ou de prophylaxie post-exposition pour protéger les TS contre l’infection par le VHC, les efforts de prévention continueront de dépendre d’une stricte observance. aux précautions standard, aux techniques de travail appropriées et à l’utilisation de dispositifs de sécurité

Transmission aux patients provenant d’expositions liées aux soins de santé

Les patients infectés par le VHB ou le VHC peuvent servir de réservoir pour la transmission, ce qui peut résulter de la transmission de patients infectés par le VHB ou du VHC à d’autres patients. de la contamination croisée des mains, des médicaments, du matériel médical, des appareils ou des surfaces environnementales des TS titre. Les patients sous hémodialyse à long terme, dont l’accès vasculaire répété et prolongé est pris en charge dans un environnement partagé avec d’autres patients, ont toujours été exposés L’utilisation du vaccin contre l’hépatite B et la mise en œuvre de précautions contre l’infection adaptées à cette situation ont réduit l’incidence des infections associées à l’hémodialyse, bien que des foyers d’infection par le VHB et le VHC continuent de se produire . pays, la plupart des cas de transmission du VHB et du VHC d’un patient à l’autre dans les hôpitaux et les établissements de soins de longue durée non associés à l’hémodialyse comportait des pratiques d’injection ou de traitement du diabète dangereuses, entraînant la contamination de flacons à doses multiples ou d’équipements utilisés pour l’échantillonnage sanguin ou le rinçage des voies intraveineuses De nombreux cas de transmission du VHB entre patients ont été signalés aux États-Unis. associés aux milieux de soins ambulatoires autres que les centres d’hémodialyse Cependant, à l’exception des épisodes récents décrits ci-dessous, les éclosions signalées se sont toutes produites & gt; Il y a une décennie, deux d’entre eux étaient associés à l’acupuncture; Dans une troisième éclosion, au moins les patients d’une clinique de réduction du poids ont contracté l’infection par le VHB à la suite d’une administration répétée fréquente. Enfin, ≥ les patients ont été infectés dans un cabinet de dermatologie où les déficiences de contrôle des infections comprenaient une mauvaise hygiène des mains et des pratiques d’injection dangereuses impliquant des flacons anesthésiques à doses multiples, par exemple, des seringues réutilisées sur des patients individuels restants dans la fiole Dans l’ensemble, peu d’épisodes de transmission du VHC associés aux soins ambulatoires ont été signalés Des cas récents de transmission hors des États-Unis proviennent d’Australie et d’Italie En Australie, transmission du VHC à un patient hospitalisé procédure endoscopique a été attribuée à la contamination d’un multiple -dose anesthésique En Italie, des volontaires participant à des études pharmacocinétiques consécutives ont été infectés par le VHC, peut-être à cause de flacons d’héparine à doses multiples contaminés utilisés pour maintenir le cathéter intraveineux de chaque sujet Récemment, de grandes épidémies de VHB et VHC Des infections se sont produites aux États-Unis parmi les patients des établissements de soins ambulatoires suivants: cabinet médical privé, clinique antidouleur, clinique d’endoscopie et clinique d’hématologie / oncologie Dans la pratique médicale privée, les patients ont probablement contracté l’infection par le VHB consistait habituellement en une combinaison d’atropine, de dexaméthasone et / ou de vitamine B tirée de flacons multidoses dans une seringue dans le même espace de travail où les aiguilles / seringues usagées étaient démantelées. L’éclosion de la douleur résultait de l’utilisation d’une seule aiguille / seringue des médicaments anesthésiques intraveineux à plusieurs patients; Au cours de l’éclosion de la clinique d’endoscopie, une infection au VHC acquise en clinique a été identifiée chez des patients et résultait probablement de la contamination de fioles d’anesthésiques à doses multiples provenant de la réinsertion d’aiguilles usagées. Enfin, en hématologie épidémie clinique, la réutilisation des seringues a apparemment entraîné la contamination des cathéters implantés, entraînant des infections à VHC identifiées. Toutes les éclosions auraient pu être évitées grâce au respect des principes de base de la technique aseptique pour la préparation et l’administration de la solution parentérale. Les soins ambulatoires représentent désormais la plupart des patients rencontrés avec le système de santé aux États-Unis Des procédures de plus en plus complexes sont mises en place dans les milieux ambulatoires, en raison des changements dans les mécanismes de remboursement et des technologies médicales soins aux patients hospitalisés, dans lesquels les séjours des patients sont t En cas d’événements discrets de durée limitée, les soins aux patients dans les établissements de soins ambulatoires impliquent souvent des visites répétées pendant plusieurs semaines à plusieurs années. Si les erreurs qui permettent la transmission des pathogènes transmissibles par le sang se poursuivent dans une installation, le nombre de peut augmenter au fil du temps au fur et à mesure que les patients infectieux effectuent des visites répétées à la clinique et infectent d’autres patients. Cela pourrait entraîner l’infection d’un grand nombre de patients, comme cela a été observé dans plusieurs éclosions récemment signalées.

Stratégies visant à prévenir la transmission de pathogènes transmissibles par le sang entre patients dans les établissements de soins de santé

Lutte contre les infections et sécurité des injections La mise en œuvre et l’adoption généralisée de précautions standard protègent à la fois les agents de santé et les patients contre les agents pathogènes transmissibles par le sang dans les établissements de santé. , gants, blouses et protection faciale pour éviter le contact cutanéo-muqueux, manipulation manuelle minimale des instruments et dispositifs pointus et disposition de ces objets dans des récipients résistant aux perforations. Respect des autres principes fondamentaux de prévention des infections, y compris les techniques aseptiques appropriées. Il est nécessaire d’utiliser une aiguille et une seringue jetables stériles à usage unique pour chaque injection administrée et de prévenir la contamination du matériel d’injection et des médicaments. Flacons à dose unique devrait être utilisé plutôt que plusieurs doses flacons autant que possible, en particulier lorsque des médicaments seront administrés à plusieurs patients

principes de lutte contre l’infection, techniques aseptiques et pratiques d’injection sécuritaires requises pour prévenir la transmission de pathogènes transmissibles entre patients Une enquête américaine récente auprès de travailleurs de la santé qui fournissent des médicaments par injection a révélé que -% réutiliser la même aiguille et / ou la même seringue Pour que tous les TS connaissent et comprennent ces principes et adhèrent aux pratiques recommandées, ces concepts doivent être renforcés dans les programmes de formation et incorporés dans les politiques institutionnelles. Les programmes de formation pertinents comprennent la formation continue, la formation continue et la recertification. L’efficacité de ces programmes de formation devrait être surveillée dans le cadre du processus de surveillance institutionnelle. Les associations professionnelles devraient également offrir une formation et des informations connexes aux membres concernant les modes potentiels de transmission de pathogènes transmissibles par le sang, de contrôle des infections. principes, et prac d’injection sûr Dans le cas des éclosions de VHB et de VHC signalées récemment dans les établissements de soins ambulatoires, les lacunes liées à la surveillance du personnel et au suivi des infractions signalées ont été signalées. Les pratiques de contrôle des infections ont apparemment entraîné des retards dans la correction des pratiques impliquées La surveillance nécessaire de tout le personnel impliqué dans les soins directs aux patients en milieu ambulatoire pose des défis importants Les petites pratiques et les cabinets privés peuvent ne pas avoir de procédures explicites pratiques de contrôle des infections Pour les établissements de soins ambulatoires logés dans ou affiliés à des institutions, telles que les hôpitaux, qui ont des mécanismes formels de surveillance, les procédures pertinentes ne sont souvent pas appliquées de manière claire et cohérente aux pratiques ambulatoires affiliées. Il faut non seulement désigner un représentant désigné chargé de veiller à ce que l’établissement ou la pratique respecte toutes les normes d’accréditation légales et de contrôle des infections, soit les autres directives et recommandations en matière de contrôle des infections, mais aussi que les moyens par lesquels le personnel est supervisé et les procédures de signalement des problèmes ou erreurs potentiels sont explicites et clairs. Enfin, des politiques et procédures écrites visant à prévenir la transmission de pathogènes transmissibles par le patient doivent être établies et mises en œuvre soins aux patients Ils doivent inclure des mesures de contrôle de l’infection adaptées au contexte de pratique individuel; des examens périodiques des pratiques du personnel, y compris l’attribution de la responsabilité de la surveillance et du suivi; Les politiques et les procédures doivent être maintenues et mises à jour périodiquement. Détection des cas d’hépatite virale liés aux soins de santé Malgré leur taille, les épidémies récentes d’hépatite virale aux États-Unis décrites ci-dessus n’ont pas été identifiés par les systèmes de surveillance actuels; La plupart des patients atteints d’infection aiguë par le VHB ou le VHC étant asymptomatiques, de nombreuses infections nouvellement acquises peuvent ne pas être portées à la connaissance des fournisseurs de soins de santé lorsque des infections aiguës sont identifiées. , il est important d’obtenir une histoire complète des facteurs de risque potentiels d’infection pendant la période d’incubation, y compris des informations sur le contact avec les directives du système de soins de santé pour la surveillance des hépatites virales et la gestion des cas peut être obtenue sur http://www.cdcgov/ncidod/maladies / hépatite / ressource / surveillancehtm La transmission liée aux soins devrait être soupçonnée lorsque des cas d’hépatite virale aiguë sans facteurs de risque traditionnels sont identifiés. Lorsqu’un cas suspect ou une grappe d’infection par le VHB ou le VHC est diagnostiqué, il faut le signaler. rapidement aux autorités compétentes en matière de santé publique et au personnel des Une enquête préliminaire comprenant un examen des dossiers pour évaluer si d’autres patients infectés peuvent être identifiés doit être menée. Les clusters temporels ou autres regroupés parmi les patients infectés doivent être évalués. Les expositions potentielles dans l’établissement de santé qui pourraient entraîner une transmission, Pour améliorer la détection des éclosions, les autorités sanitaires des États et locales aux États-Unis devraient également envisager des stratégies pour améliorer l’identification des cas, comme le ciblage de suivi intensif, y compris les procédures chirurgicales et autres expositions percutanées. aux personnes qui présentent généralement un faible risque d’infection, par exemple, les personnes âgées de & gt; années

Conclusions

La transmission des soins de santé a le potentiel de transmettre le VHB et le VHC aux TS et aux patients. Toutefois, la transmission d’hépatite virale liée aux soins de santé semble actuellement relativement peu fréquente aux États-Unis. Cela peut être attribué à l’adoption généralisée par les travailleurs de la santé des précautions standard, des techniques de travail appropriées, et des principes fondamentaux de contrôle des infections, y compris les pratiques d’injection sûres et les techniques aseptiques appropriées. Cependant, comme l’ont montré les épidémies récentes aux Etats-Unis, prévention de la transmission des hépatites virales. les milieux de soins justifient une attention et des efforts accrus Le défi consiste à s’assurer que les TS respectent toujours les pratiques de contrôle des infections et la technique aseptique, y compris l’utilisation appropriée des aiguilles, des seringues et des fioles à doses multiples