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Trichomonase: les défis d’une gestion appropriée

L’infection à Trichomonas vaginalis est une cause fréquente d’irritation vaginale chez les femmes et la plus fréquente des maladies sexuellement transmissibles non virales au monde. Elle a été associée à des séquelles graves, dont la prématurité, l’insuffisance pondérale et l’augmentation du virus de l’immunodéficience humaine. transmission Nous passons en revue les progrès dans le diagnostic et le traitement et les controverses actuelles concernant la gestion

La trichomonase est la maladie sexuellement transmissible par transmission non virale la plus fréquente dans le monde On estime qu’elle touche chaque année un million de femmes aux États-Unis Une récente étude populationnelle de jeunes adultes aux États-Unis a révélé une prévalence globale de la trichomonase Avec un taux de% chez les femmes et de% chez les hommes Comme on l’a vu dans d’autres études, il existe une disparité raciale dans la prévalence de la trichomonase, les taux les plus élevés étant observés chez les femmes noires. Le taux de prévalence de la trichomonase chez les hommes fréquentant les cliniques américaines de MST est de% -% les complications potentielles de l’infection sont devenues plus claires. La trichomonase est depuis longtemps reconnue comme une cause fréquente de démangeaisons, d’odeurs et de sécrétions vaginales chez les femmes et de l’urétrite chez les hommes, mais a trichomonase maintenant lien à la rupture prématurée des membranes, accouchement prématuré, faible poids à la naissance, mortinatalité, décès néonatal, transmission du VIH, maladie inflammatoire pelvienne, et prostatite chronique [,,,,,,, -] Des données limitées relient également la trichomonase à une augmentation risque pour la dysplasie cervicale et la néoplasie et l’infertilité masculine Dans cet article, nous passons en revue les nouveaux développements dans le diagnostic et la thérapeutique et de discuter des controverses en cours dans la gestion de la trichomonase vaginale

Diagnostic

Même avec une reconnaissance croissante de la morbidité liée à la trichomonase, la mauvaise sensibilité de la préparation humide% -% et les exigences de culture et d’incubation ont entravé le contrôle de cette MST commune La norme de référence pour le diagnostic de trichomonase reste la culture Trichomonas vaginalis Les médias télévisuels incluent Diamond, Trichosel et InPouch TV BioMed Diagnostics Le test InPouch TV a des supports préemballés dans des sachets en plastique directement inoculés. Les poches peuvent être évaluées quotidiennement au microscope pendant l’incubation. De nouvelles méthodes de diagnostic, telles que les tests PCR, ont démontré Les tests de PCR sur un échantillon d’écouvillon vaginal semblent être supérieurs au dosage PCR d’un échantillon d’urine, en partie à cause de la spécificité et de l’utilité des tests épidémiologiques sur la prévalence de la maladie. la présence d’inhibiteurs de la PCR dans l’urine TV résultats de la PCR devraient être négatifs par semaines après co Le succès de la thérapie Malheureusement, TV FDA n’a pas encore été approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis, et les dépenses et la disponibilité peuvent entraver son utilisation répandue. Deux tests de dépistage de la trichomonase vaginale approuvés par la FDA sont maintenant disponibles. inclure le test rapide OSOM Trichomonas Genzyme Diagnostics, une technologie de jauge capillaire à écoulement capillaire immunochromatographique, et l’Affirm VP III Becton Dickenson, un test de sonde d’acide nucléique qui évalue TV, Gardnerella vaginalis et Candida albicans. Ces tests sont effectués sur les sécrétions vaginales et ont une sensibilité & gt;% et une spécificité & gt;% [, -] Les résultats du test rapide OSOM Trichomonas sont disponibles en ~ min, et les résultats de l’Affirm VP III sont disponibles en min Ces tests ont tendance à être plus sensibles que préparation vaginale humide et peut grandement aider les médecins dans le diagnostic précis et en temps opportun de la trichomonaseL’utilisation du frottis de Papanicolaou dans le diagnostic de trichomonase reste contr En général, il n’est pas recommandé comme test de dépistage, en raison de sa faible sensibilité et du délai d’obtention des résultats. Certains experts estiment également que la spécificité dépend fortement de l’opérateur et découragent le diagnostic de trichomonase uniquement à partir d’un frottis de Papanicolaou. résultat Cependant, des données récentes suggèrent que la valeur prédictive positive de ce test est acceptable pour un diagnostic de trichomonase lorsqu’il est trouvé accessoirement sur Papanicolaou smear In, une méta-analyse de Wiese et al a trouvé une sensibilité de% et une spécificité de Une étude récente chez des femmes évaluant la fiabilité d’un frottis Papanicolaou liquide par rapport à une culture TV a montré une sensibilité globale, une spécificité, une valeur prédictive positive et une valeur prédictive négative de%,%,% et%, respectivement. dans les milieux à faible prévalence, la possibilité d’un frottis de Papanicolaou faussement positif, d’un test rapide OSOM Trichomonas ou d’un résultat Affirm VP III augmente, et les cliniciens d envisager d’effectuer une préparation humide ou une culture télévisuelle pour confirmer le diagnostic

Traitement

des taux plus élevés d’échec parasitologique risque relatif [RR],, échec clinique RR, et effets indésirables RR, La FDA a approuvé tinidazole -g dose orale unique pour le traitement de la trichomonase chez les hommes et les femmes Cependant, actuellement, les questions de coûts favoriser l’utilisation du métronidazole à moins que les effets indésirables, la disponibilité ou l’échec du traitement par le métronidazole ne deviennent un problème Aucune donnée n’indique que le tinidazole serait sans danger chez un patient allergique au métronidazole. Ces médicaments sont à la fois des nitroimidazoles et des réactivités allergiques croisées. L’efficacité du tinidazole dans le traitement de l’infection à TV par le métronidazole est encourageante, mais le moment du passage au traitement par tinidazole et à la dose requise reste indéfini. On a rapporté une résistance clinique au métronidazole, définie par un échec thérapeutique. Lossick et Kent ont estimé qu’une résistance marginale se produisait dans tous les cas, une résistance faible à modérée. Des petites études de surveillance menées à Atlanta, en Géorgie et en Espagne ont été publiées depuis lors, démontrant des taux de résistance létale minimale au métronidazole [MLC]. ], ⩾ μg / mL de% -% Le suivi n’était disponible que dans les cas identifiés à Atlanta, et ce patient a été guéri après avoir reçu du métronidazole g en dose unique par voie orale. Ces études suggèrent que le métronidazole Efficacité clinique globale Cependant, lorsque l’infection TV métronidazole-résistante survient, c’est un défi thérapeutique et est associé à la souffrance patiente significative. La susceptibilité antibactérienne pour la TV n’est pas standardisée Cependant, la plupart des études évaluent le MLC de metronidazole ou d’autres imidazoles sur h sous aérobie et anaérobie. conditions d’incubation Bien que les métrones de métronidazole aérobies de & gt; μg / mL correspondent étroitement à l’échec clinique du traitement par métronidazole, une variabilité significative de la réponse clinique au traitement par métronidazole peut être observée lorsque les CLM aérobies sont comprises entre μg / mL et une résistance clinique même chez des patients atteints de MLC métronidazole de μg / mL [, En pratique, la corrélation imparfaite des CLM métronidazole avec la réponse clinique et l’accès limité à la culture TV et aux tests de susceptibilité favorisent la détermination de la résistance basée sur l’observance du patient et la réponse clinique au traitement. Des doses de métronidazole aussi élevées que g fois par jour, couplées à des doses journalières intravaginales de métronidazole mg par jour, ont été utilisées avec succès pour des cas réfractaires avec des MLC aérobies de métronidazole à des doses élevées de métronidazole. en μg / mL À des doses aussi élevées, le traitement au métronidazole toxicité limitée peut inclure des nausées, vomissements, neuropathie périphérique, neutropénie et pancréatite Pour cette raison, des thérapies alternatives sont nécessairesLes données in vitro soutiennent la probabilité d’une efficacité améliorée avec tinidazole en cas d’échec du traitement par métronidazole Dans une évaluation des isolats cliniques de patients En cas d’échec du traitement par métronidazole, la concentration moyenne de MLC aérobie pour le tinidazole était de ~ μmol / L, comparée à μmol / L pour le métronidazole. Soixante pour cent des isolats présentaient un MLC inférieur au tinidazole qu’au métronidazole En outre, les concentrations sériques et génitales du tinidazole sont: -plier plus haut que ceux du métronidazole chez les hommes recevant mg ​​de chaque médicament fois par jour et – à -plier plus élevé que ceux de métronidazole chez les femmes recevant mg ​​de métronidazole fois par jour ou mg de tinidazole deux fois par jour Tinidazole -g dose unique a été montré efficace dans un nombre limité de cas de TV documentée après un traitement par métronidazole à dose divisée de Bien que l’incidence de la résistance au métronidazole de haut niveau semble faible, plusieurs séries de cas ont été publiées depuis la documentation des cas d’échec du traitement par le métronidazole, avec le plus grand nombre de cas. Une série de rapports sur des cas Plusieurs de ces rapports ont documenté la réponse au tinidazole par voie orale avec ou sans tinidazole intravaginal, avec des schémas posologiques allant de g de tinidazole administré par voie orale tous les jours à g de tinidazole administré par voie orale et par voie intravaginale Chez les patients qui présentent un échec clinique avec le métronidazole, le tinidazole administré deux fois par jour par voie orale deux fois par jour avec du mg de tinidazole administré deux fois par jour par voie intraveineuse ou par voie orale deux fois par jour avec mg administré par voie intravaginale quotidiennement pendant plusieurs jours entraîne une guérison parasitologique. des patients pour lesquels les résultats étaient rapporté Presutti Laboratories, communication personnelle

Tableau View largeTélécharger slideTinidazole utilisé en cas d’infection à Trichomonas vaginalis cliniquement définie résistante au métronidazoleTable View largeTélécharger slideTinidazole utilisé en cas d’infection à Trichomonas vaginalis résistante au métronidazole cliniquement définieLa tolérance du tinidazole à forte dose est bonne, avec des effets indésirables généralement bénins Les effets indésirables ont été étroitement surveillés. Laboratoires tinidazole programme de disponibilité, avec des patients signalant le goût métallique, de signaler des nausées, de signaler une infection à levures, et de signaler la fatigue, la soif, la fréquence urinaire, écoulement aqueux, saignement vaginal ou démangeaisons vaginales Presutti Laboratories, communication personnelle. Les concentrations sériques minimales de tinidazole g par voie orale deux fois par jour avec mg par voie intravaginale pendant des jours sont respectivement μg / mL et μg / mL. Les données limitées recueillies dans le programme de disponibilité compassionnelle ont démontré des niveaux compris dans cette fourchette – μg / mL at et h Malheureusement, il n’y a pas de données pour guider le moment ou la dose optimale de tinidazole en cas d’échec du traitement par le métronidazole. Si l’échec du traitement survient avec la dose unique de métronidazole -g et la dose unique de tinidazole. le patient peut être traité par mg de métronidazole par voie orale deux fois par jour pendant plusieurs jours ou par dose unique de tinidazole -g Les patients pour lesquels l’un ou l’autre de ces traitements échouent doivent recevoir quotidiennement du métronidazole ou du tinidazole g. La consultation devrait inclure des tests de l’organisme pour la susceptibilité au métronidazole et au tinidazole. La Division des Centres de prévention et de contrôle des maladies de la prévention des MST et la Division des maladies parasitaires ont accumulé de l’expérience dans le dépistage et le traitement de l’imidazole Infection à la télévision et peut offrir une consultation précieuse pour testin g et gestion

Figure Vue grandDownload slideIndications et algorithmes pour l’offre de traitement de la trichomonase, deux fois par jour; po, par voie orale; TV, Trichomonas vaginalisFigure View largeTélécharger les diapositives et les algorithmes pour la thérapie de la trichomonase bid, deux fois par jour; po, par voie orale; TV, Trichomonas vaginalisIl existe des données de sensibilité in vitro ou des rapports limités de traitement réussi de la trichomonase par la paromomycine intravaginale, la povidone-iode, la furazolidone ou le nonoxynol- [,, -] Ces agents pourraient être envisagés dans les cas d’infection TV au métronidazole. Les agents appliqués topiquement tendent à avoir une efficacité limitée Par exemple, l’efficacité de la paromomycine intravaginale dans la TV résistante au métronidazole a été rapportée comme étant% En partie, on pense que l’efficacité limitée du traitement topique est due aux organismes séquestrés dans les glandes périvaginales. Le traitement de la trichomonase pendant la grossesse est controversé depuis l’introduction du métronidazole. Des inquiétudes ont été soulevées concernant l’innocuité du métronidazole pendant la grossesse à la suite de rapports de mutagénèse chez les bactéries et de carcinogenèse chez les rongeurs. études de cohorte et méta-analyses Il n’y a pas de Malheureusement, il existe actuellement peu de données sur l’utilisation du tinidazole pendant la grossesse. Le médicament est classé par la FDA comme catégorie de grossesse C Résultats d’un essai cas-témoins par Czeizel et Rockenbauer [ ] n’a pas suggéré qu’il y avait un risque accru d’anomalies congénitales associées à l’utilisation de tinidazole, mais le nombre de femmes ayant une exposition au tinidazole était assez faible. Le métronidazole reste donc le médicament de choix pour le traitement de la trichomonase pendant la grossesse. Le métronidazole a montré que l’utilisation du métronidazole pour tenter de réduire la prématurité associée à la TV et l’insuffisance pondérale à la naissance. Malheureusement, bien que de petites études comparatives antérieures du traitement par métronidazole versus placebo n’aient pas suggéré de bénéfices ou de dommages, plus de récents essais soulèvent des inquiétudes sur le fait que le traitement peut effectivement augmenter la morbidité st dans certaines populations tableau [,, -]

Essai comparatif du traitement de la trichomonase chez les femmes enceintesTable View largeTéléchargementExamen comparatif du traitement de la trichomonase pendant la grossesseUne étude observationnelle des femmes a comparé les femmes présentant une trichomonase relativement asymptomatique qui n’ont pas reçu de traitement et les femmes traitées pendant – jours avec du métronidazole. différences de taux d’anomalies congénitales, de prématurité ou de faible poids à la naissance entre les groupes De même, Ross et van Middelkoop ont mené un essai randomisé sur le traitement par métronidazole -g d’une dose orale unique administrée au patient et à son partenaire. trichomonase détectée par une préparation humide L’étude a inclus des patients; ont été infectés et traités, infectés et non traités et non infectés. Seuls les patients du groupe de traitement ont présenté un échec du traitement initial ou ont été réinfectés pendant l’étude et ont été retirés avec succès. La majorité des patients infectés non traités avaient une infection persistante documentée pendant l’étude. Cependant, plus récemment, dans un essai contrôlé randomisé sur le traitement par le métronidazole de la trichomonase asymptomatique pendant la grossesse, N =, la thérapie était associée à un risque accru de naissance prématurée% vs%; RR,; % CI, – Dans cette étude multicentrique, contrôlée par placebo, le traitement a été administré sous la forme de -g de métronidazole à des intervalles de -h à la semaine de gestation et à nouveau entre et semaines de gestation. en% de femmes dans le groupe placebo et dans% de femmes dans le groupe de traitement Il n’y avait pas de différence entre les groupes dans les taux de mortinatalité, décès néonatals ou endométrite post-partumIn, une analyse en sous-groupe en intention de traiter des femmes enceintes avec culture la télévision positive dans un essai de traitement antibiotique en grappes a démontré que le faible poids à la naissance était plus fréquent dans le groupe traitement azithromycine [g], céfixime [mg] et métronidazole [g] que dans le groupe placebo% RR; % IC, – Les taux de prématurité n’étaient pas significativement différents entre les groupes Malheureusement, il y a plusieurs limites à cet essai. Un pourcentage inférieur de nourrissons dans le bras témoin a eu son poids mesuré dans la semaine de naissance. Infection par le VIH que le groupe témoin% vs%; P =, et il n’y avait pas de suivi pour évaluer l’efficacité du traitement contre la trichomonase et le taux de rechute ou de réinfection. Étant donné que cette étude utilise le métronidazole, l’azithromycine et le céfixime, il est également difficile d’isoler un seul médicament. Résultats de la grossesse Il n’y avait pas d’analyse multivariée pour prendre en compte d’éventuels facteurs de confusion tels que le poids de la mère avant la grossesse, la présence d’autres MST, le tabagisme ou l’âge. Méthodologies et résultats des études discutées ci-dessus, plus de données sont nécessaires pour définir la meilleure prise en charge de la trichomonase pendant la grossesse Pour le moment, les patients doivent être informés des risques possibles de prématurité et de faible poids à la naissance. et l’interruption de la transmission sexuelle du traitement chez les femmes asymptomatiques, un délai de traitement unti l après semaines de gestation pourrait être envisagé, avec des conseils judicieux concernant l’utilisation du préservatif et les risques de transmission sexuelle Il n’y a aucune preuve suggérant que les femmes enceintes asymptomatiques devraient être proposées dépistage systématique de la trichomonase

Conclusion

La trichomonase vaginale est un problème fréquent qui peut être associé à des séquelles graves L’utilisation plus répandue des diagnostics au point de service pourrait aider à contrôler cette infection souvent chronique et asymptomatique. Bien que la PCR ait amélioré la sensibilité du diagnostic chez les hommes et les femmes, L’ajout de tinidazole à l’arsenal thérapeutique offre une alternative pour le traitement de la maladie non compliquée et offre une plus grande activité contre les souches résistantes de la TV Bien qu’une résistance clinique importante au métronidazole soit rare, d’autres études sont nécessaires pour déterminer le meilleur médicament, dose, et durée du traitement pour une infection résistante au métronidazole

remerciements

Cet article a été publié dans le cadre d’un supplément intitulé «Lignes directrices sur le traitement des maladies sexuellement transmissibles», parrainé par les Centres de contrôle et de prévention des maladies. Conflits d’intérêts potentielsK A Wendell a inscrit des patients à l’étude Presidti Laboratories tinidazole. Les instituts nationaux de la santé, les centres de contrôle et de prévention des maladies, Bristol-Myers Squibb et Tibotec; est consultant pour Abbott et Bristol-Myers Squibb; et a conseillé les laboratoires Presutti sur la conception de l’étude sur la disponibilité compassionnelle du tinidazole