Menu

Japan Week Spokane

Résultats du test de gonorrhée faussement positif avec un test d’amplification de l’acide nucléique: l’impact de la faible prévalence sur la valeur prédictive positive

Cinq résultats de tests de gonorrhée faussement positifs provenant d’un laboratoire privé utilisant un test d’amplification d’acide nucléique ont mené à une enquête par le Département de la Santé d’Hawaï. Aucune augmentation ou variation inexpliquée des résultats positifs du test de gonorrhée n’a été détectée. La valeur prédictive positive calculée du test dans ce contexte était de% La documentation des antécédents sexuels manquait dans tous les cas Il est impératif d’obtenir un antécédent sexuel tant pour évaluer le risque de MST lié aux maladies sexuellement transmissibles que pour interpréter le test de MST La possibilité que des résultats positifs soient faussés doit être prise en compte lorsque les résultats des tests positifs sont imprévus. Les cliniciens qui effectuent des tests de dépistage des MST doivent connaître la prévalence approximative des MST dans la population étudiée et comprendre le concept de VPP et l’impact des prévalence sur les tests de dépistage spécificité imparfaite

L’introduction de tests d’amplification des acides nucléiques pour le dépistage de Chlamydia trachomatis a considérablement amélioré l’identification des infections chlamydiennes asymptomatiques. L’isolement des trachomatis est techniquement complexe, laborieux, coûteux et relativement peu sensible. Par conséquent, les TAAN offrent des avantages substantiels. gonorrhoeae a démontré une sensibilité élevée et est relativement peu coûteuse, l’utilisation de TAAN pour le dépistage de la gonorrhée offre de plus petits avantages et, en échange d’une légère amélioration de la sensibilité, il y a une diminution de la spécificité. , ils sont imparfaits Ce léger compromis de spécificité peut devenir important si les TAAN sont utilisés pour dépister des individus dans une population où la prévalence de la gonorrhée est faible. Dans un tel scénario, la valeur prédictive positive PPV du test la proportion de résultats positifs qui sont vraiment positifs peuvent être impactés négativement , entraînant un pourcentage inacceptablement élevé de résultats faussement positifs Les tests NAAT doubles à simple écouvillon pour la détection de C trachomatis et de N gonorrhoeae ont été simplifiés et ont permis un dépistage urinaire non invasif. Ceci est particulièrement avantageux à cause des maladies sexuellement transmissibles. Les services de dépistage peuvent être étendus à des contextes où les examens génitaux traditionnels ne sont pas pratiqués, par exemple les écoles et parce que les populations à risque qui ne se soumettraient pas à un examen traditionnel de MST peuvent être examinées. Cependant, il y a aussi un inconvénient. ont été introduits: parce que C trachomatis et N gonorrhoeae sont testés simultanément par les TAAN, moins de cliniciens utilisent la culture pour identifier l’infection à N gonorrhoeae. N gonorrhoeae résistant aux antibiotiques est un problème émergent de santé publique mondiale, et avec un nombre décroissant de N gonorrhoeae isolats disponibles pour les tests de sensibilité aux antibiotiques, la capacité de surveiller les tendances dans un En outre, comme la prévalence de l’infection à N gonorrhoeae est considérablement plus faible que la prévalence de l’infection à C trachomatis, en particulier dans la plupart des milieux communautaires , le risque de résultats faussement positifs des N gonorrhoeae est élevé, car Les médecins qui ont l’intention de dépister les infections à C. trachomatis font également un dépistage de l’infection à N. gonorrhoeae. Ce rapport décrit les résultats faussement positifs des tests de gonorrhée liés à l’utilisation d’un TAAN qui a été approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis.

Définition de cas

Un cas faussement positif a été défini comme un résultat positif initial de NA gonorrhoeae NAT dont le résultat était négatif lors du nouveau test en utilisant un TAAN et une culture de N gonorrhoeae différent, qui n’ont pas reçu de traitement antimicrobien approprié ou pour lequel il n’y avait pas suffisamment de temps. recevant un traitement antimicrobien approprié et réanalysé pour expliquer un résultat négatif, et ayant une faible probabilité d’infection par N gonorrhoeae, déterminée sur la base de la présentation clinique, des résultats d’un examen physique, des résultats de coloration de Gram et des antécédents sexuels

Les rapports de cas

Pendant la période d’octobre à mai, cinq femmes âgées de plusieurs années ont été présentées à la clinique HDOH du département de la Santé de l’État d’Hawaï avec des résultats positifs imprévus de NAAT de N gonorrhoeae qui ont été réalisées dans le secteur privé. testé par un médecin et vu par une infirmière praticienne dans un cabinet de médecin Trois des femmes ont subi un dépistage de MST dans le cadre d’un examen de planification familiale, et les femmes ont subi un test de dépistage des MST pour évaluer les symptômes symptomatiques. attribués à la vaginose bactérienne Quatre des partenaires ont accompagné les femmes à la clinique HDOH STD et ont également été interrogés et examinés. Aucun des sujets ou partenaires n’avait d’antécédents sexuels ou de résultats d’un examen physique suggérant une infection à N gonorrhoeae, et toutes les personnes les femmes et les partenaires ont eu des résultats négatifs de tests de N gonorrhoeae en utilisant un autre TAAN et cultureData sur les cas sont résumés ed in table Chaque sujet a été invité à signer un formulaire de consentement permettant la publication des dossiers médicaux pertinents Les informations pertinentes des dossiers médicaux des cliniciens privés sont incluses dans le tableau récapitulatif

Résultats de TAAN, octobre-mai, Honolulu, HawaiiTable Voir grandTélécharger la diapositiveRésumé des données concernant les femmes présentant un test d’amplification des acides nucléiques de Neisseria gonorrhoeae faussement positif Résultats du TAAN, octobre – Mai, Honolulu, Hawaii

Enquête

Tous les cas impliquaient différents cliniciens mais étaient liés au même laboratoire ci-après, « laboratoire A » Laboratoire A est un important laboratoire de diagnostic privé desservant une grande partie des prestataires de soins de santé privés du secteur. Le laboratoire A utilisait le test Cobas Amplicor CT / NG Roche, un TAAN basé sur la PCR, depuis juillet Avant cela, ils avaient utilisé le test LCx Abbott, qui avait été volontairement rappelé par le fabricant Après le premier cas discordant identifié, le directeur médical du laboratoire A a été contacté. Augmentation inexpliquée récente du nombre ou de la proportion de résultats positifs aux tests N gonorrhoeae ou C trachomatis Il ignorait tout autre résultat de test discordant Il attribuait l’erreur à un éventuel problème d’étiquetage des échantillons Une enquête interne n’a révélé aucun autre problème et de nouveaux protocoles ont été développés pour éviter les erreurs d’étiquetageCases et survenus dans une période de ~ semaines ~ mois après le premier cas Le clus temporel La réunion de ces cas, combinée à l’impact psychologique sur les patients et leurs partenaires, a conduit à l’ouverture de l’enquête. Une réunion a été convoquée par le HDOH, qui comprenait le personnel HDOH et le directeur médical du laboratoire. Le directeur du laboratoire a indiqué qu’il avait contacté Roche après la réunion initiale, le HDOH a contacté les centres pour le contrôle et la prévention des maladies. CDC pour discuter de la situation et pour savoir si le CDC était au courant d’autres résultats faussement positifs obtenus par ce test dans d’autres états Deux cas ont été rapportés au Texas Le CDC a notifié à la FDA les résultats de tests discordants à Hawaï était au courant des problèmes perçus avec les tests de N gonorrhoeae à Hawaï et prévoyait visiter le laboratoire A, mais aucune Problèmes imilaires ailleurs On a demandé au Laboratoire A de fournir au HDOH un relevé hebdomadaire du nombre de tests N gonorrhoeae et C trachomatis effectués, ainsi que le nombre de résultats d’essais positifs obtenus, car ils avaient commencé à utiliser les PPV d’essai Cobas Amplicor CT / NG. ont été calculées en utilisant des formules standard Les paramètres de sensibilité et de spécificité pour les calculs de PPV ont été tirés des caractéristiques de performance du test Cobas Amplicor CT / NG publiées et des données de positivité fournies par le laboratoire A

Résultats

Pendant la période de juillet à juin, il n’y a pas eu de variations hebdomadaires significatives détectables du nombre de tests N gonorrhoeae ou C trachomatis ou du nombre de résultats positifs. La proportion de résultats positifs était de%, les tests pour N gonorrhoeae et% de, tests pour C trachomatisUtilisant des données publiées sur les caractéristiques de performance du test Cobas Amplicor CT / NG pour la détection de la sensibilité à la gonorrhée N,%; spécificité,% et sensibilité à la trachomatis C,%; spécificité,% des échantillons provenant de l’endocol de sujets féminins asymptomatiques, les VPP suivantes ont été calculées:% pour un résultat positif au test de N gonorrhoeae, et% pour un résultat positif au test C trachomatis Aucun test de confirmation ni nouveau test n’a été effectué par les médecins privés, à l’exception du seul résultat positif «zone grise», et l’examen des dossiers médicaux n’a révélé aucun document indiquant que les antécédents sexuels avaient été obtenus ou que des résultats de tests faussement positifs avaient été discutés. On a prescrit aux femmes un traitement antimicrobien approprié. leurs partenaires ont examiné et traité

Discussion

Un certain nombre de problèmes ont été découverts dans cette étude, notamment un PPV médiocre lorsqu’un test à spécificité imparfaite est appliqué à une population à faible prévalence, des omissions dans l’obtention d’antécédents sexuels et une mauvaise interprétation des résultats des tests de dépistage. et N gonorrhoeae , le CDC a recommandé que tous les tests de dépistage positifs soient considérés comme des preuves présomptives d’infection; un test supplémentaire devrait être envisagé après un résultat positif au test de dépistage si un résultat de test de dépistage faussement positif aurait un impact médical, social ou psychologique négatif important pour un patient; et si un test de dépistage positif est considéré comme faible, par exemple, & lt;%, bien que les NAAT de N gonorrhoeae aient d’excellentes caractéristiques de performance, leur spécificité n’est pas parfaite. On sait que le test Amplicor CT / NG présente une réaction croisée avec certaines espèces de Neisseria non gonococciques Cependant, ceci pourrait être contrôlé à l’aide d’un algorithme de test de zone grise utilisé par le laboratoire A. retesting des spécimens avec des résultats équivoques Les espèces réactives croisées ont tendance à donner des résultats négatifs lorsqu’elles sont retestées Lorsque les NAAT de N gonorrhoeae sont appliqués à une population à faible prévalence de gonorrhée, par exemple les femmes âgées ou les femmes dans des relations mutuellement monogames à long terme. La VPP des tests pourrait être inacceptable. Pour la population desservie par le laboratoire A, le VPP pour le TAAN du N gonorrhoeae était seulement de La population dépistée présente une forte prévalence de la gonorrhée, la VPP du test sera améliorée et le TAAN pourrait générer d’importants avantages pour la population qui l’emporteraient largement sur le risque associé aux résultats faussement positifs. Dans une enquête récente auprès des ménages des résidents de Baltimore une prévalence d’infection gonococcique asymptomatique du% a été détectée en utilisant un TAAN urinaire Le VPP calculé dans ce scénario approché% La figure illustre les relations entre la spécificité du test, la prévalence de l’infection dans la population testée et la VPP d’un test Pour un test avec une spécificité donnée, le VPP variera directement avec la prévalence de l’infection dans la population testée: plus la prévalence de l’infection dans la population est élevée, plus la VPP est élevée; plus la prévalence de l’infection dans la population est faible, plus la VPP est faible. En outre, un test de spécificité plus élevée aura un VPP plus élevé qu’un test de moindre spécificité lorsqu’il est appliqué à une population présentant une prévalence donnée d’infection. le test PPV sera également amélioré, et, par définition, un test avec% de spécificité ne donnera pas de résultats faussement positifs – par conséquent, la VPP du test sera également%

Les femmes à risque élevé doivent être dépistées pour la gonorrhée Elles définissent les femmes «à risque élevé» comme des professionnelles du sexe, des personnes ayant des antécédents d’infections gonococciques répétées et des femmes âgées de moins de 18 ans. ans que les partenaires sexuels ont été in au cours de la dernière année Avec les NAAT C trachomatis / N gonorrhoeae à écouvillonnage unique de plus en plus utilisés, les pratiques de dépistage de N gonorrhoeae sont influencées par les recommandations de dépistage de C trachomatis. les femmes répondaient aux critères de la recommandation de dépistage du C trachomatis, c.-à-d. qu’elles étaient sexuellement actives et âgées de ⩽ ans, alors qu’elles n’avaient aucune indication pour le dépistage des MST, c.-à-d. qu’elle était asymptomatique, âgée & gt; années, et dans une relation mutuellement monogame année-long Tous les patients dans cette étude étaient dans des relations à long terme, mutuellement monogames Dans les cas, les tests ont été effectués pour les femmes asymptomatiques subissant des examens de planification familiale; dans les cas, les tests ont été effectués pour les femmes présentant des symptômes d’écoulement vaginal ayant reçu un diagnostic de vaginose bactérienne. Bien que les pertes vaginales symptomatiques puissent justifier un test de MST, il est impératif que les médecins obtiennent les antécédents sexuels des patients qu’ils testent; L’effet psychosocial d’un résultat de test de MST faux positif ne doit pas être sous-estimé Tous les patients, ainsi que les partenaires examinés, ont été affectés émotionnellement. Patient a déclaré expulser son partenaire de sa résidence commune Patient Elle a mis fin à une association de plusieurs années avec son fournisseur de soins de santé après avoir appris que ses résultats étaient erronés. Un sondage récemment publié auprès de médecins américains a révélé des lacunes dans les pratiques de dépistage des MTS et a recommandé aux ministères de collaborer avec des médecins privés. L’amélioration de la prévalence du dépistage des MST par les médecins est importante, mais le dépistage sélectif doit également être intégré. De plus, les médecins doivent appliquer leur jugement clinique pour interpréter les résultats des tests de dépistage positifs. Explications comprennent l’embarra ssment , anxiété , manque de temps , et perceptions d’être mal préparé Des efforts continus ont été faits pour résoudre ces problèmes de sorte que l’obtention d’un rapport sexuel devienne une routine dans la relation patient-médecin [,, Pour aborder ces problèmes, une approche pédagogique a été entreprise. Le laboratoire A a accepté d’ajouter une notification avec tous les résultats positifs de NAAT de N gonorrhoeae mentionnant la possibilité de résultats faux positifs, ainsi que des instructions pour accéder à un avis plus complet comprenant des données de positivité spécifiques au laboratoire. Pour les calculs de N gonorrhoeae et C trachomatis et PPV affichés sur leur site Web Sur la base de l’expérience du HDOH, l’autre laboratoire de diagnostic du secteur privé « laboratoire B » a accepté d’adopter une approche proactive et d’ajouter une notification à son NAT positif gonorrhoeae résultats, avec des instructions similaires pour accéder à un avis plus complet sur leur site Web En outre, le HDOH a publié un avis médical Il a été envoyé à tous les médecins agréés de l’État et a également été affiché sur le HDOH. Site Web Les résultats faussement positifs doivent être pris en compte lorsque les résultats des tests de dépistage du N gonorrhoeae ou du C trachomatis sont imprévus, en particulier dans les cas où les données d’antécédents sexuels ou cliniques n’appuient pas les résultats de laboratoire. Les médecins qui n’obtiennent pas d’antécédents sexuels courent le risque tant de patients disparus qui adoptent des comportements dangereux qui devraient subir un dépistage des MTS et d’interpréter les résultats des tests de dépistage au moment où ils sont appliqués. Nous recommandons que tous les médecins obtiennent les histoires sexuelles de leurs patients, se familiariser Dans les situations où les résultats des tests positifs ne sont pas corroborés par les données d’antécédents sexuels ou les résultats cliniques, nous recommandons de retester le patient en utilisant une TAAN ou une culture différente pour confirmer une infection gonococcique. le traitement en attendant la confirmation du test doit être fait en consultation avec le patient Le CDC conseille actuellement que les patients «soient conseillés sur un traitement rapide après un test de dépistage positif car un test supplémentaire pourrait être faussement négatif» [, p] et note que C trachomatis et N gonorrhoeae sont sûrs et relativement peu coûteux, la personne pourrait souhaiter recevoir et compléter le traitement pendant les tests supplémentaires, ou même si le test supplémentaire est négatif « [, p]

Remerciements

Nous remercions les personnes suivantes pour leurs conseils et leur aide inestimable dans l’enquête: Stuart Berman Division de la prévention des MST, Centre national pour la prévention du VIH, des MST et de la tuberculose, CDC, Atlanta, GA, John Papp Division du SIDA, STD et TB Laboratoire Recherche, Centre national pour les maladies infectieuses, CDC, Gail Bolan Direction de la lutte contre les MST, Département des services de santé de Californie, Berkeley; Dennis Ferrero Laboratoire régional de santé publique du comté de San Joaquin, Stockton, CA et Mona Bomgaars et Gail Kunimoto Hawaï Département d’État de la santé, Honolulu Nous remercions également Sherry Callejo École de médecine John A Burns, Université d’Hawaï, Honolulu pour son aide dans le manuscrit préparation