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Rentabilité du dépistage et du traitement du VIH aux États-Unis

En septembre, les CDC des États-Unis ont publié de nouvelles lignes directrices appelant à un dépistage systématique et volontaire du VIH chez toutes les personnes âgées de plus de 30 ans dans les établissements de soins de santé. Ces lignes directrices ont été motivées, en partie, par l’approche traditionnelle. L’utilisation de facteurs de risque pour identifier les candidats au dépistage du VIH est inadéquate chez les millions de personnes aux Etats-Unis suspectées d’être infectées par le VIH, près de la moitié des patients infectés développent un syndrome d’immunodéficience acquise Le test de dépistage systématique du VIH est une analyse coût-efficacité, une méthode d’évaluation des interventions de soins de santé en termes de valeur qu’ils confèrent, des rapports de résultats en termes de ressources qui sont nécessaires pour que l’intervention produise une unité supplémentaire de changement de l’état de santé eness; les programmes les plus économiquement efficaces sont ceux qui ont un rapport coût-efficacité inférieur Cet article examine les méthodes et les résultats des études coût-efficacité aux États-Unis et explique pourquoi le dépistage volontaire systématique du VIH est non seulement d’importance cruciale pour la santé publique, mais aussi économiquement justifié

Depuis, les directives du CDC recommandent le conseil, le dépistage et l’orientation volontaires et systématiques du VIH pour tous les patients dans les hôpitaux où la prévalence de l’infection par le VIH est de ⩾% et dans les milieux desservant des populations à risque accru d’infection par le VIH Les lignes directrices ne comprenaient aucune discussion sur le coût ou la rentabilité de la mise en œuvre des recommandations, mais en fait, aucune évaluation économique du test VIH n’avait été publiée depuis le début de la thérapie antirétrovirale. [ Au fur et à mesure que l’épidémie de SIDA a mûri aux Etats-Unis, le taux d’incidence de l’infection par le VIH est resté stable, avec de nouvelles infections signalées chaque année depuis. Malgré de grands progrès cliniques dans le traitement de l’infection par le VIH trop tard dans le processus de la maladie:% des patients développent le SIDA ⩽ année après avoir appris qu’ils sont infectés par le VIH Seulement avec e L’identification des cas et le lien avec les soins médicaux permettront aux patients de recevoir les TAR en temps utile, ce qui peut réduire la morbidité et la mortalité causées par la maladie. Pour promouvoir l’identification et le traitement des personnes infectées par le VIH des lignes directrices en septembre, recommandant que toutes les personnes âgées d’un an soient soumises à un test de dépistage systématique de l’infection par le VIH, sans tenir compte des facteurs de risque, dans tous les établissements de santé aux États-Unis; Des tests annuels ont été recommandés pour les personnes connues pour être à haut risque d’infection par le VIH Ces recommandations ont suscité à la fois enthousiasme et débat Une préoccupation notable provient du coût nécessaire pour entreprendre des essais de cette ampleur. rentable

Méthodes d’analyse coût-efficacité

L’analyse coût-efficacité est effectuée selon des méthodes bien établies qui ont été décrites par des groupes nationaux et des éditeurs de revues Un programme est rentable si les ressources supplémentaires nécessaires pour le mettre en œuvre entraînent des gains de santé suffisants pour justifier les ressources de ce programme Affirmer qu’un programme de dépistage ou de traitement des soins de santé est rentable n’implique pas qu’il soit économique et ne signifie pas qu’il est simplement médicalement efficace. Rapport coût-efficacité Dans l’analyse coût-efficacité, la mesure de la valeur est la rapport coût-efficacité différentiel Le numérateur du rapport, le coût différentiel, est la différence entre le coût d’un programme principal, c.-à-d. le programme A et le coût d’un programme alternatif, c.-à-d. le programme B, dénominateur la mesure de l’amélioration de la santé associée au programme A par rapport à celle associée au programme B du programme B peut indiquer une variante moins intensive de p Programme A ou absence de programme La rentabilité du programme A par rapport au programme B est exprimée par le rapport suivant: [coût du programme A – coût du programme B] / [amélioration de la santé produite par le programme A – amélioration de la santé produite par programme B] Étant donné que les ratios coût-efficacité sont exprimés en termes d’utilisation des ressources par unité de bénéfice, les programmes les plus économiquement rentables ont des ratios coût-efficacité plus bas. QALYsQuality-adjusted life-years Les coûts différentiels peuvent facilement être mesurés en dollars. Pour comparer les programmes ayant diverses conséquences sur la santé, les résultats de santé doivent être mesurés dans des unités largement applicables. Dans l’analyse coût-efficacité, les résultats de santé sont mesurés en termes non seulement de survie mais aussi d’amélioration de la santé clinique. mesure de bien-être fondée sur les préférences La QALY est une unité de résultat Une QALY est une mesure du temps passé dans un état de santé donné qui serait préférentiellement égal à l’année de vie en parfaite santé Pour obtenir l’espérance de vie ajustée sur la qualité, chaque état de santé possible se voit attribuer un poids numérique entre représenter un état de santé équivalent à la mort et indiquer une santé parfaite. Les analyses coût-efficacité étant réalisées aux fins de l’allocation des ressources sociétales, les scores d’ajustement de la qualité sont généralement censés refléter la communauté. Préférences La durée prévue du temps passé dans chaque état de santé possible est déterminée, souvent au moyen d’un modèle mathématique pour extrapoler les durées rapportées dans les études cliniques avec les points finaux à court terme L’espérance de vie ajustée en QALY est obtenue en multipliant chaque la qualité de l’état de santé par la durée du temps passé en À l’état de santé, puis en additionnant tous les états de santé Par exemple, un patient ayant une espérance de vie de plusieurs années, avec des années de parfaite utilité sanitaire =, année dans le service hospitalier =, et des années dans une maison de soins infirmiers = L’actualisation de l’actualisation ajustée en fonction de la qualité, c’est-à-dire [×] [×] [×] L’actualisation ou l’ajustement des coûts et des résultats de santé est utilisée dans l’analyse économique pour tenir compte de la valeur des coûts et avantages En général, les gens préfèrent recevoir les gains de santé plus tôt et payer les coûts plus tard. L’actualisation quantitative incorpore ces préférences dans les analyses économiques en pesant moins lourdement les coûts et les résultats de santé dans l’avenir; ainsi, un gain de santé à l’avenir est moins pondéré qu’un gain immédiat égal, et un coût à l’avenir ne pèse pas aussi lourdement qu’un coût immédiat. Comme recommandé par le groupe sur la rentabilité de la santé et de la médecine, le numérateur , les coûts et le dénominateur c.-à-d., l’efficacité devrait être réduite au même taux généralement% par an dans toutes les analyses coût-efficacité Quand prendre des décisions économiques de santé pour les dépenses à dépenser au cours des prochaines années, la question est: par exemple, à un taux d’actualisation de%, un décideur considérerait $, en années comme équivalent à $, aujourd’hui L’actualisation est nécessaire même après que tous les coûts ont été corrigés pour l’inflation des prix Avant l’actualisation , tous les coûts doivent être exprimés dans une seule unité monétaire à un moment donné, p.

Rapport coût-efficacité des tests de dépistage du VIH

Plusieurs interventions dans le traitement du VIH ont été analysées pour le tableau coût-efficacité Le dépistage systématique du VIH chez les patients hospitalisés, par QALY acquise et pour les patients à haut risque en ambulatoire chaque année $, par QALY acquise, bien qu’efficace, est moins coûteux Efficace que plusieurs interventions couramment recommandées comme norme de soins cliniques VIH aux États-Unis: prophylaxie de la pneumonie à Pneumocystis jirovecii PCP $, QALY gagnée, traitement par ART $, QALY acquise, et test de génotype après le début du premier traitement antirétroviral Cependant, le dépistage systématique du VIH est aussi rentable que l’utilisation de l’enfuvirtide comme traitement antirétroviral, par QALY gagnée, prophylaxie contre l’infection à cytomégalovirus, par QALY acquise ou prophylaxie contre l’infection fongique. , par QALY gagnée

Table View largeTélécharger la diapositive Rapports coût-efficacité pour le traitement de l’infection par le VIHTable AgrandirDisque de téléchargementRatios d’efficacité-coût pour le traitement de l’infection à VIHLe rapport coût-efficacité du dépistage du VIH se compare favorablement avec de nombreux programmes de dépistage recommandés aux États-Unis. le dépistage du VIH chez les patients à risque élevé tous les ans en consultation externe est à la fois plus rentable que le dépistage systématique recommandé pour le cancer du sein, par QALY gagnée, cancer du côlon $, par QALY gagnée, et diabète de type $, par QALY gain En outre, le dépistage systématique du VIH devient encore plus favorable lorsque les diminutions potentielles de la transmission du VIH résultant du programme de dépistage du VIH sont prises en compte [,, -]

Programmes de soins aux États-UnisCost-efficacité des tests en consultation externe En février, le New England Journal of Medicine a publié des rapports sur le rapport coût-efficacité du dépistage systématique du VIH Bien que chaque étude utilise un modèle mathématique indépendant simulant le processus Sanders et al ont rapporté que les tests de routine dans une population avec une prévalence d’infection par le VIH non diagnostiquée de% ont produit un rapport coût-efficacité de $, par QALY gagnée; Dans l’étude de Paltiel et al , le rapport coût-efficacité du dépistage systématique du VIH chez les patients externes était de $, par QALY gagnée pour un% de prévalence de VIH non diagnostiqué. infection, $, par QALY gagnée pour un% prévalence, et $, par QALY gagnée pour un% prévalence Paltiel et ses collègues ont récemment mis à jour cette analyse pour inclure les effets de transmission potentiels d’un programme de dépistage systématique du VIH -effectif inférieur à $, par QALY gagnée pour une prévalence d’infection à VIH non diagnostiquée aussi faible que% Les résultats de ces études apportent un soutien économique fort aux directives du CDC appelant au dépistage systématique du VIH en ambulatoire Fréquence optimale de réévaluation Les défis d’examiner l’impact du dépistage systématique du VIH sont aggravés lorsque l’on essaie d’aborder la fréquence optimale du dépistage du VIH. La meilleure stratégie pour effectuer un nouveau test dépend de l’incidence des infections à VIH. n, qui est difficile à déterminer Une telle stratégie dépend aussi de la probabilité que des personnes dont l’infection par le VIH n’a pas été détectée lors d’un test initial soient détectées lors d’un test subséquent. Paltiel et al ont examiné une gamme de fréquences de retesting et ont noté que, dans les populations à haut risque définies comme une population dans laquelle l’incidence annuelle de l’infection par le VIH est de%, les tests tous les ans demeurait rentable à un ratio de $, par QALY gagnée; le ratio pour les tests annuels était de $, par QALY gagnée dans les populations à faible risque avec des taux d’incidence annuels allant de% à%, le rapport coût-efficacité du test VIH chaque année variait de $, à $, par QALY gagnée et pour les tests annuels En l’absence de données concrètes sur l’incidence annuelle de l’infection à VIH, les directives actuelles sur les tests de CDC recommandent un dépistage annuel des personnes présumées à haut risque d’infection par le VIH, y compris les utilisateurs de drogues injectables, Les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes, les personnes qui échangent des rapports sexuels contre de l’argent et les partenaires sexuels de ces personnes Rentabilité des tests en milieu hospitalier Parce que le VIH est relativement asymptomatique depuis de nombreuses années, l’infection chez de nombreuses personnes infectées après l’admission en milieu hospitalier pour le traitement d’une nouvelle infection opportuniste Une récente analyse fondée sur un modèle de dépistage du VIH chez les patients hospitalisés a démontré que, sans tests de routine, une majorité de nouveaux diagnostics Des infections à VIH sont détectées lors de la présentation pour une infection opportuniste; L’inclusion des tests de routine chez les patients hospitalisés a permis de réduire de% à% le pourcentage d’infections à VIH identifiées par une nouvelle infection opportuniste. devrait être clair: ce qui détermine le rapport coût-efficacité de tout programme de dépistage du VIH n’est pas le coût du test VIH lui-même – qui, selon presque toutes les normes, est peu coûteux – mais plutôt les coûts futurs des soins du VIH pour les patients qui sont identifiés puis traités pour leur infection par le VIH. Le rapport coût-efficacité des tests VIH de routine pour une population dans laquelle la prévalence de l’infection par le VIH est% ne varie que de $, à $, par QALY gagnée, selon le coût du test A mesure que la prévalence de l’infection par le VIH augmente, le coût du test devient moins critique; Quel que soit le coût du test, le rapport coût-efficacité du test VIH ne peut pas descendre à moins de $ par QALY. Les tests de routine identifieront plus de personnes dans des contextes où la prévalence de l’infection par le VIH est plus élevée et devrait donc être plus rentable. Cependant, la rentabilité du dépistage ne peut pas devenir plus favorable que $, par QALY gagnée, parce que c’est maintenant le rapport coût-efficacité pour les soins du VIH de pointe aux États-Unis Cette prise en charge inclut la thérapie antirétrovirale, Prophylaxie et traitement opportuns des infections, soins ambulatoires, soins hospitaliers et dépenses de laboratoire Ce sont donc les soins prodigués aux patients infectés par le VIH qui déterminent le coût, la survie et le rapport coût-efficacité d’un programme de dépistage systématique du VIH.

Figure Vue largeTélécharger une diapositive Analyse de sensibilité examinant le coût du conseil et du test VIH Lorsque la prévalence de l’infection par le VIH est>%, les lignes reflétant les rapports coût / efficacité convergent. rapport d’efficacité QALY, année de vie ajustée sur la qualité Adapté de l’article suivant avec la permission de Elsevier: Walensky RP, Weinstein MC, Kimmel AD, et al Tests de virus de l’immunodéficience humaine: une évaluation économique des lignes directrices actuelles Am J Med; : -Figure View largeTélécharger une analyse de sensibilité examinant le coût du conseil et du test VIH Lorsque la prévalence de l’infection par le VIH est>%, les lignes reflétant les rapports coût-efficacité convergent Seulement aux prévalences de% les coûts du conseil et du test rapport coût-efficacité QALY, année de vie ajustée sur la qualité Adapté de l’article suivant avec la permission d’Elsevier: Walensky RP, Weinstein MC, Kimmel AD, et al Tests de virus de l’immunodéficience humaine: une évaluation économique des lignes directrices actuelles Am J Med; : –

Importance du lien avec les soins pour les personnes infectées par le VIH

le test doit être considéré comme une voie séquentielle composée au moins d’étapes importantes: un professionnel de la santé offre le test, le patient accepte de subir le test, le patient reçoit les résultats du test et le patient, s’il est infecté, site de soins approprié L’échec de l’un de ces processus entraîne une défaillance générale du système de test Si l’objectif est de maximiser les bienfaits pour la santé, le but du processus de test réside non seulement dans la détection des individus infectés par le VIH mais aussi dans le lien Walensky et al ont tenté de disséquer le processus de dépistage du VIH en ces étapes individuelles. Dans un examen des combinaisons possibles de taux d’acceptation et de liaison, ils ont trouvé des voies dans lesquelles Le nombre de personnes liées aux soins médicaux n’était pas également rentable. Par exemple, un programme dans lequel% des patients ont reçu un test VIH, st,% ont reçu leurs résultats de test, et% qui ont eu des résultats positifs liés aux soins médicaux étaient moins rentables qu’un programme dans lequel% des patients ont reçu le test,% ont passé le test,% qui ont été testés ont reçu leur test L’analyse a démontré que, toutes choses étant égales par ailleurs, les programmes dans lesquels le taux de couplage aux soins médicaux est supérieur au taux d’acceptation des tests sont plus rentables. Ces résultats suggèrent que Si les dollars consacrés au dépistage du VIH sont limités, des fonds devraient être consacrés à ce que les personnes séropositives soient effectivement reliées aux soins, avant d’entreprendre de nouveaux essais Coût de traitement à vie pour l’infection par le VIH. L’efficacité des programmes de dépistage systématique du VIH dépend fortement du coût du traitement des personnes infectées par le VIH. Dans une analyse fondée sur un modèle, Schackman et al ont récemment calculé le coût du cycle de vie du curre. Les données d’entrée modèle proviennent du Réseau de recherche sur le VIH, un consortium de sites de soins primaires à haut volume spécialisés dans le traitement de l’infection par le VIH L’analyse a porté sur une cohorte de personnes infectées par le VIH avec un nombre moyen de cellules CD / mm et une survie moyenne des années après le début de la cohorte. Le coût global actualisé du traitement complet par personne infectée par le VIH était de $, pour ce bénéfice de survie non actualisé, $, le traitement antirétroviral représentait% des Même si l’étude de Schackman et ses collègues ne comprenait que les coûts médicaux directs associés au traitement de l’infection par le VIH, une autre étude récente a inclus le coût de la perte de productivité Hutchinson et al. ] a projeté le coût total associé aux nouvelles infections à VIH estimées attendues chaque année aux États-Unis. La durée de vie totale non actualisée Les soins médicaux ne représentaient que $ milliards du total, alors que la perte de productivité représentait le milliard $ restant de vies sauvées par des soins complets contre le VIH. Bien que ces coûts soient considérables, on ne peut pas examiner les coûts des soins médicaux complets. pour l’infection par le VIH sans examiner les améliorations en matière de santé et de survie que ces dépenses ont produites Une récente analyse de Walensky et al a conclu que & gt; Des millions d’années de vie ont été sauvées aux Etats-Unis suite au traitement du SIDA Dans cette analyse, ils ont examiné les augmentations de la survie par personne depuis et le nombre de personnes pour lesquelles l’infection à VIH a été diagnostiquée, le nombre de personnes soignées Les progrès dans la prise en charge du sida ont été divisés en périodes, y compris avant l’avènement du traitement antirétroviral, lorsque seules les prophylaxies complexes du PCP et du Mycobacterium avium étaient disponibles, et les époques du TARV. Avec la prévention de la transmission de la mère à l’enfant Pour chaque époque, les prestations de survie par personne pour les personnes recevant un traitement contre le SIDA ont été comparées à celles pour les personnes dont la maladie n’a pas été traitée. à des mois pendant l’ère de la prise en charge globale et de la thérapie antirétrovirale au début de la prophylaxie les ents avec le SIDA et un nombre moyen de cellules CD de cellules / mm étaient des années après l’initiation de la cohorte; en, la réception du traitement antirétroviral de première génération a augmenté la survie médiane à des années; et par, la réception de ART de quatrième génération a conduit à une médiane de survie par personne des années. L’étude a noté que ces gains de survie par personne sont supérieurs à ceux observés pour le cancer du poumon non à petites cellules, cancer du sein coronaropathie et lymphome non hodgkinien en rechute, tel que documenté au cours de la même période

Avantages de survie, nombre de patients atteints du sida recevant des soins et avantages de survie cumulatifs et spécifiques à l’ère

Conclusions

Les gains de survie chez les patients atteints du VIH aux États-Unis ont considérablement augmenté au fil du temps. Cependant, l’ampleur de ces augmentations n’est réalisable que pour les patients identifiés comme infectés par le VIH et recevant des soins appropriés. documenter que le dépistage volontaire systématique du VIH, recommandé dans les directives du CDC, est une intervention rentable. Le test du VIH est relativement peu coûteux et très efficace, et le diagnostic de l’infection par le VIH peut, lorsqu’il est suivi par un lien direct avec les soins médicaux, aboutir à une séquence Pour cette raison, les efforts visant à mettre en œuvre un dépistage systématique du VIH doivent être accompagnés d’un engagement simultané de santé publique et clinique pour lier les personnes infectées par le VIH aux soins médicaux et assurer un financement adéquat pour le traitement de l’infection par le VIH est disponible

Remerciements

Nous remercions Neil Canavan, pour l’aide dans la préparation de ce manuscrit, et Mariam Fofana, pour l’assistance techniqueThe « Opportunités pour améliorer le diagnostic du VIH, la prévention & amp; La conférence sur l’accès aux soins aux États-Unis a été parrainée par l’American Academy of HIV Medicine, l’amfAR, les centres de prévention et de contrôle des maladies, le forum de recherche collaborative sur le VIH, l’association de médecine du VIH de l’Infectious Diseases Society of America. Institut de l’allergie et des maladies infectieuses Le financement de la conférence a été fourni grâce à une subvention éducative sans restriction de Gilead Sciences, AmfAR, GlaxoSmithKline, Pfizer, Abbott Virologie, OraSure Technologies, Roche Diagnostics et Trinity Biotech. Soutien financier L’Institut national des allergies et des maladies infectieuses , K AI, et P AI, l’Institut national de la santé mentale R MH et R MH, l’Institut national sur l’abus des drogues R DA, et le Doris Duke Charitable Foundation Prix du développement des chercheurs cliniquesSupplément Cet article a été publié dans un supplément intitulé « Possibilités d’améliorer le diagnostic, la prévention et l’accès aux soins pour l’infection par le VIH i Aux États-Unis, «parrainé par l’American Academy of HIV Medicine, l’amfAR, les centres pour le contrôle et la prévention des maladies, le forum pour la recherche collaborative sur le VIH, l’association de médecine du VIH de l’Infectious Diseases Society et l’Institut national des allergies. et maladies infectieuses Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit