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Commentaire éditorial: 027, 078, et autres: Aller au-delà des chiffres et s’éloigner de l’hypervirulence

Voir l’article majeur par Walk et al, aux pages 1661-8. L’épidémiologie de l’infection par le C difficile a radicalement changé au cours de la dernière décennie; Aux États-Unis, la mortalité liée à l’ICD est passée de 57 décès pour 1 million d’habitants en 1999 à 237 décès pour 1 million d’habitants en 2004 [1]. Cette évolution épidémiologique a coïncidé avec émergence et propagation rapide d’un génotype précédemment extrêmement rare, BI / NAP1 / 027, nommé pour les 3 différents systèmes de typage utilisés: analyse par endonucléase de restriction [REA], électrophorèse sur gel à champ pulsé [PFGE], et ribotypage [PCR] 2, 3] Cette «nouvelle» souche a été impliquée dans plusieurs grandes poussées d’ICD grave caractérisées par un taux de mortalité élevé et un risque accru de rechute en Amérique du Nord et en Europe. des génotypes tels que les ribotypes 078/126, 056 et 018 ont également été associés à des résultats de maladie plus compliqués [4, 5]. Ces observations ont conduit à 1 l’hypothèse actuelle selon laquelle certains génotypes Les PPE appelés génotypes «hypervirulents», tels que le BI / NAP1 / 027, peuvent être associés à une maladie plus grave [3, 6-8], et 2 une recherche active de scores prédictifs de CDI sévère ou de mortalité, ce qui est facile calculer au chevet du patient afin de guider le choix du traitement antimicrobienL’article, publié par Walk et al dans ce numéro de Clinical Infectious Diseases, est un ajout précieux à notre compréhension actuelle de l’épidémiologie du C difficile. Il est l’une des premières études publiées rapportant le Auparavant, le typage REA et PFGE était utilisé en Amérique du Nord, et les rapports basés sur les types REA et PFGE dénommés NAP rendaient difficile la comparaison directe des génotypes de C difficile prévalant globalement. 4], ainsi que l’analyse américaine de Walk et al, indiquent que les ribotypes les plus fréquents sont 014/020, 027 ou 078. Les derniers ribotypes ont également été trouvés principalement dans de nombreux autres pays du monde. paramètres [4] Cependant, on ne sait pas encore quels facteurs ou traits génétiques contribuent à leur propagation et à leur persistance internationales. Autre que ces ribotypes prédominants et endémiques de PCR, une grande variété d’autres génotypes peuvent être trouvés couramment dans un cadre de soins de santé. sous réserve de variations temporelles et géographiques Un petit nombre de ribotypes spécifiques semble actuellement être soit répandu dans le monde entier, par exemple, 014/020, soit associé à des flambées et à une sévérité accrue de la maladie dans de nombreux pays 027 ou dans un seul pays. contribuer à notre compréhension des traits bactériens associés à une virulence accrue

LES CARACTÉRISTIQUES DU RIBOTYPE OU DE LA SOUCHE NE SONT PAS PRÉDICTIVES POUR DE MAUVAIS RÉSULTATS

La numération plaquettaire, le taux de bilirubine totale et le taux d’azote uréique étaient significativement associés à des CDI plus sévères utilisant l’analyse univariée. En revanche, en utilisant un modèle de régression logistique tenant compte des facteurs confondants séparément ou en combinaison, ils ont trouvé que le ribotype 027 ou 078 Cette conclusion a été validée par une analyse d’un ensemble de 431 cas CDI indépendants. Bien que l’analyse de Walk et al soit basée sur la comparaison des ribotypes 027 et 078 comme une entité plutôt que discrètement, leur conclusion est en accord avec les résultats de publications récentes, qui n’ont pas non plus démontré une association entre des ribotypes spécifiques et des résultats cliniques médiocres [9-13] En effet, la plupart des preuves suggérant que les souches de ribotype 027 sont plus virulentes et associées à des études menées lors des épidémies En revanche, 027 souches n’ont pas été trouvées plus virulentes Les études menées en faveur de l’hypervirulence de génotypes spécifiques tels que 027 n’ont pas ajusté l’effet du type de souche sur d’autres facteurs de confusion potentiels tels que l’âge, Les différences de réponse de l’hôte innée ou adaptative peuvent expliquer pourquoi un génotype donné produit différents effets chez différents patients Réponse immunitaire adaptative aux toxines A Les porteurs asymptomatiques de C difficile toxigène et les patients ayant un seul épisode de CDI sans récidive présentent une réponse plus forte à l’antitoxine, des taux sériques plus élevés d’immunoglobulines G et d’immunoglobulines M par rapport à la toxine A la maladie récurrente [15, 16] D’autres facteurs qui peuvent également expliquer les conclusions divergentes à travers les études sont le def l’inition de la sévérité utilisée, la durée du suivi des patients, l’impact de la thérapie antimicrobienne, la conception de l’étude prospective vs rétrospective, multicentrique vs dans un seul établissement, et le pouvoir statistique de l’étude Bien que le rôle des 2 principales toxines du C difficile , TcdA et TcdB, dans la pathogenèse est clairement établie, le débat se poursuit quant à savoir si d’autres propriétés microbiologiques, telles que la production de toxine accrue, la production de toxine binaire, ou la délétion / mutation dans le gène régulateur tcdC, sont liées à la virulence microsporon. Les souches PCR ribotype 027 ont été attribuées à sa capacité de production excessive de toxines in vitro comparées aux souches d’autres lignées [17]. Plus tard, il a été montré que le ribotype 027 ne produit pas plus de toxine que les autres [18, 19] durée de la production de toxines [20] À l’origine, la surproduction de toxines suggérée s’expliquait par la perte de la fonction TcdC Bien que plusieurs études aient suggéré La surproduction de toxines ne peut pas être expliquée par l’inactivation tcdC seule [21, 22], des publications plus récentes supportent à nouveau l’association de la tcdC mutée et de la surexpression de toxine [23] De plus, il reste une ambiguïté sur le rôle de la toxine binaire avec une augmentation significative de la sévérité des symptômes [24] et de la mortalité, indépendamment du ribotype PCR [25] Cependant, les résultats de Walk et al et une étude récente [26] n’ont identifié aucune association entre toxicité binaire et sévérité CDI. d’autres facteurs tels que l’adhésion ou les propriétés des spores peuvent être impliqués dans la virulence et devraient être étudiés dans de futures études épidémiologiques comme des prédicteurs potentiels de maladies graves. L’absence d’une relation claire entre génotype et virulence devrait atténuer notre enthousiasme pour l’utilisation du génotypage. des caractéristiques telles que la mutation / délétion dans tcdC ou la production de toxine binaire dans le traitement de guidage ou des mesures de contrôle des infectionsFocu chanter seulement sur des ribotypes spécifiques tels que 027 ou 078 peut même avoir un effet délétère car cela peut conduire à une mauvaise perception et à une interprétation erronée qu’une situation dans un environnement donné, par exemple, un milieu hospitalier est normale et contrôlée tant que ces génotypes hypervirulents ne sont pas Présent Cette dernière perception est souvent fausse car, premièrement, de nombreuses épidémies sont dues à d’autres génotypes et sont souvent associées à une mauvaise hygiène hospitalière. Deuxièmement, les futures souches problématiques peuvent être représentatives d’un génotype extrêmement rare à ce jour, ce qui était effectivement le cas. ribotype 027 avant 2003 Troisièmement, les mesures les plus importantes qui devraient être mises en œuvre consistent à surveiller les tendances de l’incidence de l’ICD et à réagir rapidement à toute augmentation indiquant une éclosion, qu’elle soit causée par un nouveau cancer connu ou potentiel. Génotype hypervirulent Considérant ces dernières limites, les caractéristiques du patient plutôt que celles de la souche doivent être utilisées pour orienter les stratégies de traitement et de prévention. es

LES SCORES CLINIQUES SONT LES MEILLEURS PRÉDICTEURS POUR LES CDI SÉVÈRES

Pour les cliniciens, l’identification précoce des patients à risque de maladie grave reste cruciale pour évaluer les options de prise en charge, y compris les options médicales et chirurgicales. La définition et la validation d’un score ou d’un indice de sévérité clinique peuvent être un outil critique pour identifier les patients. Dans une étude observationnelle prospective dans laquelle 8 systèmes de scores de gravité différents ont été comparés pour prédire un ICD sévère, Fujitani et al ont trouvé que l’indice Hines VA basé sur la fièvre, les résultats radiologiques, la pression sanguine et le nombre de globules blancs étaient aussi proches que possible. Les autres scores prédictifs ont été évalués en fonction de l’âge des patients ou des comorbidités, de l’insuffisance rénale, du cancer et de l’état mental, nombre de symptômes cliniques. des mouvements de l’intestin, de la fièvre, et de la douleur abdominale, des données de laboratoire WBC, hypoalbuminémie, niveau de créatinine, et endoscopique ou radiolog À ce jour, malgré de nombreuses tentatives pour définir le score clinique de l’ICD sévère, il n’existe aucune directive claire sur la façon de l’utiliser en pratique clinique. Le système de notation idéal 1 devrait être basé sur des paramètres normalisés facilement accessibles par les cliniciens. au chevet du patient et sont disponibles au moment du diagnostic d’ICD, 2 devraient être évalués prospectivement dans différents établissements de santé, et 3 devraient avoir une sensibilité élevée et des valeurs prédictives négatives pour les patients dichotomiques au moment du diagnostic d’ICD. Le nombre de globules blancs (WBC)> 12 000 / μL ou <4 000 / μL et le taux d'albumine au moment du diagnostic étaient des prédicteurs indépendants de maladie grave. Ce résultat était dérivé et validé dans 2 cohortes indépendantes totalisant 743 cas CDI. leucocytose mesurée au jour du diagnostic comme un prédicteur de l'issue grave a également été démontrée récemment d'une grande cohorte de patients [28] Tous ces résultats soutiennent les directives de la Société américaine des maladies infectieuses, qui recommandent d'utiliser le nombre de globules blancs en combinaison avec le taux de créatinine pour guider les options thérapeutiques. [29] Le dogme actuel concernant la pathogenèse du C. difficile est que seules les souches toxigènes sont pathogènes. La recherche de la génomique comparative peut aider à définir des sous-groupes étroits et spécifiques de C difficile qui peuvent être hypervirulents. Cependant, plutôt que de centrer les tests de diagnostic en laboratoire sur des génotypes dits hypervirulents spécifiques, la virulence reste hypothétique. , il semblerait beaucoup plus important de développer des méthodes diagnostiques rapides et sensibles pour tout C difficile et de valider un score clinique standardisé qui faciliterait la prise de décision clinique au chevet

Remarques

Soutien financier Les auteurs ont été soutenus par la subvention Pathogenomic ERA NET CDIFFGEN No 3211-09-000141 et No ANR-08-PATH-007-02 Conflits d’intérêts potentiels Les deux auteurs: Aucun conflit signalé Les deux auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués