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Dépistage du cancer par tomodensitométrie

Le dépistage du corps entier par tomodensitométrie fait l’objet d’une campagne publicitaire majeure aux États-Unis. Des témoignages alléchants sur des panneaux d’affichage et des spots radio exhortent le public à utiliser cette technologie, ce qui implique qu’il y a beaucoup à gagner et peu à perdre. Comment les médecins de soins primaires devraient-ils conseiller leurs patients? En un sens, le dépistage par tomodensitométrie a beaucoup à offrir. Dans le cadre d’une étude menée par les National Institutes of Health, notre centre a utilisé la tomodensitométrie pour dépister le cancer du poumon au cours des quatre dernières années et a identifié 56 cancers du poumon. Entièrement 62 % des cancers non à petites cellules étaient de stade IA.1 En l’absence de dépistage, seulement 15-20 % des cancers du poumon présents au stade IA. La survie à cinq ans pour les cancers du poumon de stade I, qui est d’environ 60-70 &#x00025 ;, est plus élevée que pour les cancers diagnostiqués à des stades plus avancés. Il y a peu de doute que la tomodensitométrie est plus sensible que la radiographie pulmonaire dans la détection de petits cancers du poumon à un stade précoce. Nous avons trouvé deux cancers mesurant seulement 3 mm de diamètre. Reconnaissant que nous avons trouvé 56 patients atteints de cancer du poumon, on pourrait se demander pourquoi le dépistage ne devrait pas être préconisé. Pourquoi attendre que les patients développent des symptômes et mettent plus tard la maladie en scène? Le dépistage pourrait potentiellement sauver des centaines de milliers de vies en quelques années seulement. Cependant, plusieurs incertitudes font qu’il est prématuré de préconiser le dépistage à grande échelle par tomodensitométrie. Certains cancers du poumon peuvent progresser trop rapidement. Bien que la tomodensitométrie parvienne certainement à une détection plus précoce, le destin biologique peut rendre cette valeur théorique. Angiogenèse se produit à 1-2 mm pour de nombreuses tumeurs, et nous ne savons pas comment se produisent les métastases précoces.Autres cancers du poumon peuvent progresser trop lentement. Le diagnostic de cancers qui ne présentent que peu ou pas de menace clinique pour le patient (pseudo-maladie) peut être un facteur de confusion. Nous trouvons plus de cancers du poumon au stade précoce, mais la question la plus cruciale est de savoir si nous allons changer l’incidence des tumeurs au stade avancé. Si, par exemple, le dépistage détecte le cancer dans les mêmes proportions chez les fumeurs et jamais chez les fumeurs, il peut détecter des lésions avec lesquelles les patients mourraient plutôt que de partir.6 Le taux de faux positifs du dépistage peut être trop élevé. Dans notre série, plus de 70 % des participants avaient une fausse découverte positive pour le cancer du poumon. Entièrement 98 % de nodules pulmonaires non calcifiés étaient bénignes. Il y a plus de 90 millions de fumeurs actuels et passés aux États-Unis. L’extrapolation de nos résultats à cette population à risque élevé indique que le dépistage permettrait d’identifier plus de 180 millions de nodules non calcifiés et radiologiquement indéterminés. L’examen des lésions détectées lors du dépistage peut être nocif. La mortalité associée à la chirurgie pour les nodules bénins peut compenser les gains de mortalité par maladie obtenus par le dépistage. Des études multicentriques aux Etats-Unis et en Europe montrent qu’environ 50 % de nodules pulmonaires enlevés à la chirurgie sont bénignes, 7,8 mais les résections cunéiformes des nodules pulmonaires (bénignes ou malignes) portent une mortalité de 3,8 % Dans les hôpitaux communautaires des États-Unis9, l’exposition aux rayonnements associée aux examens de suivi pourrait entraîner plus de décès dus au cancer que ce qui est évité. Le premier devoir de la médecine est de ne pas nuire. Le coût du dépistage peut être trop élevé. Selon certaines estimations, le dépistage coûterait 116 $   300 (£ 74   456; € 107   002) à 2,3 M $ par année de vie ajustée en fonction de la qualité.10 Patients à haut risque, la cohorte plus susceptibles de bénéficier du dépistage, sont à risque de maladie comorbide. Les avantages de la détection précoce peuvent être perdus chez les fumeurs, qui sont sans doute plus susceptibles de mourir d’un accident vasculaire cérébral, d’une maladie cardiaque ou d’une maladie pulmonaire obstructive. Le dépistage systématique du corps par tomodensitométrie pose les mêmes problèmes à plus grande échelle. Dans notre cohorte, nous avons trouvé plus de 700 résultats auxiliaires, dont quatre carcinomes rénaux, trois cancers du sein, deux lymphomes, deux tumeurs gastriques, un phéochromocytome et 114 anévrismes de l’aorte abdominale1. Cependant, la plupart de ces résultats étaient faussement positifs. Bien que des questions scientifiques importantes doivent être répondues pour savoir si le dépistage du poumon ou du corps entier avec la tomodensitométrie aboutit à plus de bien que de mal, on ne sait pas si soit le public ou les commerçants sont prêts à attendre. Une recherche sur Internet montrera des centaines d’établissements offrant un dépistage par tomodensitométrie d’un océan à l’autre. Certains des meilleurs médecins du monde ont des divergences d’opinion sincères sur les mérites d’un tel dépistage. Cet équilibre d’opinion, que les éthiciens appellent équilibre, fournit le contexte idéal pour mener un procès.Le National Cancer Institute a lancé l’essai national de dépistage du poumon, une étude contrôlée de 50 000 personnes qui randomise les participants au dépistage du thorax par tomodensitométrie ou rayons X et utilise la mortalité comme point final. C’est la bonne façon d’aborder ce problème, mais cela pourrait prendre une décennie pour produire une réponse. Comment les patients, en particulier ceux qui fument, devraient-ils être informés entre-temps? Après avoir fourni des conseils sur la dépendance à la nicotine, les médecins pourraient suggérer que les patients s’inscrivent à l’essai national de dépistage du poumon ou à des essais similaires. Si les patients veulent simplement se faire scanner, les médecins devraient prendre le temps de discuter des avantages et des inconvénients. Les médecins sans conflit d’intérêts financiers sont les mieux placés pour donner un consentement éclairé équilibré. En tant que fiduciaires des patients, les médecins devraient dire aux patients en termes explicites qu’un tel dépistage n’a aucun avantage prouvé et que les risques sérieux pourraient l’emporter sur les avantages (s’il y en a). Les patients doivent comprendre que les enjeux sont élevés.